Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2023

Estágios da Doença de Alzheimer: fase inicial, intermediária e avançada

Gabarito: letra E (V – V – V). As três afirmativas descrevem corretamente os estágios hierárquicos da Doença de Alzheimer: a fase inicial com sintomas vagos e comprometimento precoce da memória recente, a fase intermediária com deterioração de múltiplos domínios cognitivos (afasia, agnosia, apraxia) e declínio funcional, e a fase avançada com comprometimento global e dependência total. A sequência correta é V – V – V.

A Doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência, caracterizada por um declínio cognitivo progressivo que segue uma evolução hierárquica em três estágios principais: inicial (leve), intermediário (moderado) e avançado (grave). Essa classificação é fundamental para o planejamento terapêutico e para o manejo das expectativas do paciente e da família. A progressão típica, em média, leva cerca de 8 anos da fase inicial até o óbito, mas essa duração varia consideravelmente entre os indivíduos.

A fisiopatologia da DA envolve o acúmulo de placas senis (proteína β-amiloide) e emaranhados neurofibrilares (proteína tau hiperfosforilada), que levam à morte neuronal progressiva. O hipocampo, estrutura essencial para a formação de novas memórias, é uma das primeiras áreas afetadas, o que explica a amnésia anterógrada como marca clínica inicial. À medida que a doença avança, o comprometimento se estende aos córtices pré-frontal e temporal, causando disfunção executiva e afasia, e posteriormente ao córtex parietal associativo, com agnosia e piora da desorientação espacial. Os córtices pré-motor e motor primário são os últimos a serem acometidos, razão pela qual apraxias, inclusive da marcha, costumam aparecer apenas nas fases moderada a avançada da doença.

A escala CDR (Clinical Dementia Rating) é uma ferramenta validada para classificar o estágio evolutivo do declínio cognitivo e da demência em inicial, intermediário e avançado. Na fase inicial (CDR 1), há perda moderada de memória, mais acentuada para fatos recentes, com dificuldade moderada nas relações de tempo e desorientação geográfica em outros locais. Na fase intermediária (CDR 2), a perda de memória é grave, com retenção apenas de material muito aprendido, e o paciente geralmente está desorientado. Na fase avançada (CDR 3), a perda de memória é grave, com apenas fragmentos permanecendo, e a orientação é apenas pessoal.

A distinção entre os estágios é crucial para o manejo clínico, pois cada fase apresenta desafios diferentes para o reconhecimento e o diagnóstico. Na fase inicial, os sintomas podem ser leves e nem sempre perceptíveis, caracterizando-se particularmente pela progressão dos sintomas amnésicos e outros transtornos cognitivos, como linguagem, função executiva e orientação tempo-espacial. Na fase moderada, os sintomas passam a ser mais fáceis de serem notados e a pessoa passa a necessitar de mais suporte nas atividades diárias instrumentais. Na fase mais avançada, o paciente fica totalmente dependente, com memória reduzida, desorientação pessoal, dificuldades de marcha e, posteriormente, de manter-se sentado e da deglutição, necessitando de ajuda para atividades do autocuidado, como se alimentar, tomar banho e se vestir.

A pegadinha que a banca explora neste tema é a tentação de marcar alguma afirmativa como falsa por achar que os sintomas descritos são exagerados ou pertencem a outro estágio. No entanto, todas as descrições estão corretas e bem fundamentadas na literatura médica. O candidato que conhece bem a evolução natural da DA reconhece que a fase inicial realmente apresenta sintomas vagos e difusos com comprometimento da memória recente, que a fase intermediária é marcada pela deterioração de múltiplos domínios cognitivos e declínio funcional, e que a fase avançada é caracterizada pela dependência total. Guarde a fronteira entre os estágios: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência V – V – F está incorreta porque a terceira afirmativa, sobre a fase avançada, é verdadeira. Na fase avançada ou estágio terminal, todas as funções cognitivas estão gravemente comprometidas, com dificuldade para reconhecer pessoas e espaços familiares, e o paciente torna-se totalmente dependente para as atividades de vida diária (AVD). A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que essa descrição seria falsa, mas ela está perfeitamente alinhada com a evolução natural da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sequência F – V – V está incorreta porque a primeira afirmativa, sobre a fase inicial, é verdadeira. A fase inicial da DA é caracterizada por sintomas vagos e difusos, que se desenvolvem insidiosamente, sendo o comprometimento da memória o sintoma mais proeminente e precoce, em especial a memória recente. A perda de objetos pessoais, o esquecimento de alimentos no fogão e a desorientação progressiva em relação ao tempo e ao espaço são manifestações típicas dessa fase. A banca tenta fazer o candidato acreditar que esses sintomas seriam de outra fase, mas eles são clássicos da fase inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência V – F – V está incorreta porque a segunda afirmativa, sobre a fase intermediária, é verdadeira. A fase intermediária caracteriza-se por deterioração mais acentuada dos déficits de memória e pelo acometimento de outros domínios da cognição, como afasia, agnosia, alterações visuoespaciais e visuoconstrutivas e apraxia. Os distúrbios de linguagem progridem, com dificuldade na escrita, empobrecimento de vocabulário, parafasias semânticas e fonêmicas, perseverações, perda de conteúdo e dificuldade de compreensão. A capacidade de aprendizado, a memória remota, a capacidade em fazer cálculos, abstrações, resolver problemas, organizar, planejar e realizar tarefas em etapas são seriamente comprometidas. A banca tenta fazer o candidato acreditar que essa descrição seria falsa, mas ela é precisa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sequência F – F – V está incorreta porque tanto a primeira quanto a segunda afirmativas são verdadeiras. A fase inicial apresenta sintomas vagos e difusos com comprometimento da memória recente, e a fase intermediária apresenta deterioração de múltiplos domínios cognitivos com declínio funcional progressivo. A banca tenta fazer o candidato acreditar que essas descrições seriam falsas, mas ambas estão corretas e bem fundamentadas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência V – V – V está correta porque as três afirmativas descrevem fielmente os estágios hierárquicos da Doença de Alzheimer. A primeira afirmativa descreve a fase inicial com sintomas vagos e difusos, comprometimento da memória recente, desorientação progressiva e alterações de comportamento. A segunda afirmativa descreve a fase intermediária com deterioração de múltiplos domínios cognitivos, distúrbios de linguagem, declínio funcional e sintomas comportamentais como agitação e a síndrome do entardecer. A terceira afirmativa descreve a fase avançada com comprometimento global das funções cognitivas e dependência total para as AVD. Todas as descrições estão corretas e bem fundamentadas na literatura médica.

Gabarito: letra E