Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — Avança SP 2023

Gota: medicamentos que elevam o ácido úrico

Gabarito: letra C (Hidroclorotiazida). A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico, é um dos medicamentos clássicos associados ao aumento do ácido úrico sérico e, consequentemente, ao desencadeamento de crises de gota. O mecanismo envolve a redução da excreção renal de urato, favorecendo a hiperuricemia. Essa associação é amplamente reconhecida na prática clínica e está documentada em fontes de referência em reumatologia.

A gota é uma artropatia inflamatória causada pela deposição de cristais de monourato de sódio nas articulações, desencadeada pela hiperuricemia. A hiperuricemia, por sua vez, pode resultar de aumento da produção de ácido úrico ou, mais comumente (cerca de 90% dos casos), de redução da excreção renal. Diversos medicamentos interferem nesse equilíbrio, elevando os níveis séricos de ácido úrico e predispondo ao desenvolvimento de gota. Entre eles, destacam-se os diuréticos tiazídicos (como a hidroclorotiazida), os diuréticos de alça, os betabloqueadores, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), os bloqueadores do receptor de angiotensina II (exceto losartana), a insulina, o ácido acetilsalicílico em baixas doses, a pirazinamida e o etambutol. Esses medicamentos atuam por mecanismos diversos, mas o resultado comum é o aumento da uricemia.

No caso específico dos diuréticos tiazídicos, o mecanismo predominante é a redução do volume extracelular, que aumenta a reabsorção proximal de ácido úrico, diminuindo sua excreção. Esse efeito é dose-dependente e mais pronunciado em doses mais altas. Por isso, em pacientes com gota ou hiperuricemia, a escolha do anti-hipertensivo deve considerar esse risco, preferindo-se, quando possível, medicamentos com perfil neutro ou até uricosúrico, como a losartana.

A questão apresenta um paciente idoso, com hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), que desenvolve quadro clássico de artrite gotosa. O objetivo é identificar, entre os medicamentos que ele utiliza, qual está associado à causa da gota. A hidroclorotiazida, um diurético tiazídico comumente usado no tratamento da HAS, é o agente que se encaixa nesse perfil. As demais opções, embora possam ter outras relações com o metabolismo do ácido úrico, não são as mais diretamente implicadas na gênese da gota nesse contexto.

É importante destacar que o ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses também é um fator de risco para hiperuricemia, mas o enunciado não especifica que o paciente faz uso dessa medicação, e a hidroclorotiazida é a alternativa mais clássica e diretamente associada. Além disso, a glibenclamida, o anlodipino e os betabloqueadores não são tipicamente listados como causas de gota, embora os betabloqueadores apareçam em algumas tabelas de fatores de risco. A banca explora o conhecimento dos medicamentos que elevam o ácido úrico, sendo a hidroclorotiazida o exemplo mais emblemático.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O anlodipino é um bloqueador dos canais de cálcio, utilizado no tratamento da hipertensão. Não está associado ao aumento do ácido úrico nem ao desencadeamento de gota. Pelo contrário, alguns estudos sugerem que os bloqueadores dos canais de cálcio podem até ter efeito neutro ou levemente uricosúrico. Portanto, não é a causa da gota nesse paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glibenclamida é uma sulfonilureia, usada no tratamento do diabetes mellitus tipo 2. Não há associação consistente entre o uso de glibenclamida e o aumento do ácido úrico ou o desenvolvimento de gota. O diabetes mellitus, por si só, pode estar associado à hiperuricemia, mas a medicação em questão não é um fator de risco reconhecido.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico, amplamente utilizado no tratamento da hipertensão arterial. É um dos medicamentos mais clássicos associados à hiperuricemia e à gota, pois reduz a excreção renal de ácido úrico. Em pacientes com HAS que desenvolvem gota, a hidroclorotiazida é um dos principais suspeitos de estar contribuindo para o quadro. Por isso, é a alternativa correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ácido acetilsalicílico (AAS) em baixas doses (como as usadas para antiagregação plaquetária) pode aumentar o ácido úrico sérico e predispor à gota. No entanto, o enunciado não menciona que o paciente faz uso de AAS, e a hidroclorotiazida é a alternativa mais diretamente associada ao quadro. Além disso, em doses altas (> 3 g/dia), o AAS tem efeito uricosúrico, o que torna a relação dose-dependente e menos específica do que a dos diuréticos tiazídicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os betabloqueadores, como o propranolol ou o atenolol, são mencionados em algumas tabelas como fatores de risco para hiperuricemia, mas a associação é menos consistente e menos clássica do que a dos diuréticos tiazídicos. Além disso, o enunciado não especifica qual betabloqueador o paciente usa, e a hidroclorotiazida é a alternativa mais direta e reconhecida como causa de gota.

Gabarito: letra C