Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2023

Crise hipertensiva: emergência hipertensiva com lesão de órgão-alvo

Gabarito: letra A. O paciente apresenta emergência hipertensiva (PA 225x124 mmHg) com lesão de órgão-alvo — retinopatia hipertensiva (hemorragias e exsudatos algodonosos) e lesão renal (creatinina 2,7 mg/dL, proteinúria e hematúria). A conduta inicial é o controle gradual da PA com vasodilatador parenteral e betabloqueador, conforme as diretrizes de hipertensão arterial. As demais alternativas tratam de diagnósticos ou condutas que não se aplicam a este quadro.

A crise hipertensiva é uma elevação aguda e grave da pressão arterial (PA) que pode ser classificada em duas categorias principais: urgência hipertensiva e emergência hipertensiva. A distinção é crucial e baseia-se na presença ou ausência de lesão aguda e progressiva de órgão-alvo (LOA). Na urgência hipertensiva, o paciente está assintomático ou com sintomas inespecíficos, sem LOA aguda, e o tratamento pode ser feito por via oral, com ajuste ambulatorial. Na emergência hipertensiva, há LOA aguda — como encefalopatia, síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão, insuficiência renal aguda ou retinopatia hipertensiva — e o tratamento deve ser imediato, com anti-hipertensivos intravenosos, em ambiente de terapia intensiva.

No caso apresentado, Paulo tem PA de 225x124 mmHg, o que configura uma elevação grave. O exame de fundo de olho revela hemorragias e exsudatos algodonosos, que são sinais de retinopatia hipertensiva, uma LOA. Além disso, a creatinina sérica de 2,7 mg/dL, com proteinúria e hematúria, indica lesão renal aguda. A ausência de papiledema não exclui a emergência hipertensiva, pois a retinopatia hipertensiva grau III (hemorragias e exsudatos) já caracteriza LOA. Portanto, o diagnóstico é de emergência hipertensiva, e a conduta inicial é o controle gradual da PA com drogas parenterais.

O objetivo do tratamento na emergência hipertensiva é reduzir a PA de forma controlada, para evitar hipoperfusão de órgãos vitais. As diretrizes recomendam uma redução média de 25% na primeira hora, seguida de uma meta de PA de 160/100-110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas, e de 135/85 mmHg em 24-48 horas. Os fármacos de escolha são os vasodilatadores parenterais, como o nitroprussiato de sódio, a nitroglicerina ou a hidralazina, e os betabloqueadores, como o esmolol ou o labetalol. O uso de nifedipina de liberação rápida é proscrito, por causar reduções rápidas e acentuadas da PA, com risco de isquemia tecidual.

A alternativa A menciona "vasodilatador parenteral e betabloqueador", que é exatamente a conduta inicial recomendada. As demais alternativas propõem tratamentos para outras condições que não se encaixam no quadro. A pulsoterapia com metilprednisolona (B) e a ciclofosfamida (C) são tratamentos para glomerulonefrites imunológicas, como a nefrite lúpica, mas o quadro de Paulo é mais sugestivo de lesão renal hipertensiva, não de doença autoimune. A TC de crânio (D) e a ressonância magnética (E) seriam indicadas se houvesse suspeita de encefalopatia hipertensiva ou AVC, mas o paciente não apresenta sinais neurológicos focais, e a prioridade é o controle pressórico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a presença de lesão de órgão-alvo (retinopatia e nefropatia) classifica o caso como emergência hipertensiva, e não como urgência. Muitos candidatos podem confundir e optar por exames de imagem ou tratamentos específicos para outras doenças, mas a conduta imediata é sempre o controle da PA com drogas parenterais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta inicial na emergência hipertensiva é o controle gradual da PA com vasodilatador parenteral e betabloqueador. O paciente apresenta LOA (retinopatia hipertensiva e lesão renal), o que exige tratamento intravenoso imediato. O vasodilatador parenteral (como nitroprussiato ou nitroglicerina) e o betabloqueador (como esmolol ou labetalol) são as drogas de escolha para reduzir a PA de forma controlada, evitando hipoperfusão de órgãos-alvo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pulsoterapia com metilprednisolona é indicada em doenças imunomediadas, como nefrite lúpica ou vasculites, que cursam com glomerulonefrite rapidamente progressiva. No caso de Paulo, a lesão renal é consequência da hipertensão arterial grave, não de um processo autoimune. Não há indicação de corticoterapia, e o uso inadequado pode até piorar o controle pressórico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ciclofosfamida é um imunossupressor usado no tratamento de glomerulonefrites proliferativas, como a nefrite lúpica classe IV. O quadro de Paulo não sugere doença autoimune, mas sim lesão renal hipertensiva. Além disso, a conduta inicial na emergência hipertensiva é o controle da PA, não a imunossupressão. A biópsia renal, se indicada, seria para esclarecer a etiologia da lesão renal, mas não é a prioridade no momento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A TC de crânio sem contraste é indicada na suspeita de acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico ou isquêmico, ou na encefalopatia hipertensiva. Paulo não apresenta sinais neurológicos focais, como déficit motor, alteração de fala ou rebaixamento do nível de consciência. A ausência de papiledema e a ausência de sintomas neurológicos focais tornam a TC de crânio desnecessária como conduta inicial. A prioridade é o controle pressórico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética sem gadolínio também é um exame de imagem para avaliação de lesões cerebrais, como AVC ou encefalopatia. Não há indicação de neuroimagem neste caso, pois o paciente não apresenta sinais de comprometimento neurológico agudo. Além disso, a RM não é um exame de urgência para o controle da PA, e a conduta inicial deve ser o tratamento medicamentoso parenteral.

Gabarito: letra A — controle gradual da PA com vasodilatador parenteral e betabloqueador, pois o paciente apresenta emergência hipertensiva com lesão de órgão-alvo (retinopatia e nefropatia).