Questão de Medicina — Intoxicações Exógenas — Avança SP 2023

Intoxicação crotálica: as três ações principais do veneno

Gabarito: letra A. Segundo o Ministério da Saúde, o veneno do gênero Crotalus (cascavel) apresenta três ações principais: neurotóxica, miotóxica e coagulante — é exatamente essa tríade que a alternativa A reproduz. As demais opções trocam um ou mais componentes por ações que não correspondem à descrição oficial (nefrotóxica, cardiotóxica, hepatotóxica), o que as torna incorretas.

O envenenamento por serpentes do gênero Crotalus é um dos acidentes ofídicos de maior gravidade no Brasil, e o conhecimento das ações do veneno é fundamental para o diagnóstico sindrômico e a conduta terapêutica. O veneno crotálico é uma mistura complexa de toxinas, mas o Ministério da Saúde, em seus manuais de acidentes por animais peçonhentos, sistematiza três ações principais que orientam o quadro clínico e o tratamento. Compreender cada uma delas é o que permite ao médico reconhecer a síndrome crotálica e diferenciá-la de outros acidentes ofídicos, como o botrópico e o laquético.

A ação neurotóxica é a mais característica e a que define o quadro clínico clássico da cascavel. Ela é exercida principalmente pela crotoxina, a principal toxina do veneno, que atua na junção neuromuscular, bloqueando a liberação de acetilcolina. O resultado é uma paralisia flácida que se manifesta como ptose palpebral (o sinal mais precoce e frequente), oftalmoplegia, visão turva, e nos casos graves, insuficiência respiratória por paralisia da musculatura respiratória. É essa ação que torna o acidente crotálico potencialmente fatal se não tratado prontamente com o soro anticrotálico.

A ação miotóxica é exercida por fosfolipases A2 que lesam diretamente a membrana das fibras musculares esqueléticas, causando rabdomiólise. A destruição muscular libera enzimas como a creatinoquinase (CK) e a mioglobina na corrente sanguínea. A mioglobinúria confere à urina uma coloração avermelhada ou acastanhada (urina "cor de coca-cola") e pode levar à insuficiência renal aguda, uma das principais complicações e causas de óbito no acidente crotálico. A intensidade da mionecrose é variável, mas está presente na maioria dos casos moderados e graves.

A ação coagulante decorre de enzimas que interferem na cascata de coagulação, consumindo fatores de coagulação e causando incoagulabilidade sanguínea. Diferentemente do veneno botrópico, que também causa plaquetopenia e hemorragia local importante, o veneno crotálico tem ação coagulante mais sistêmica, com alterações no tempo de coagulação (TC) e tempo de protrombina (TP), mas com menor tendência a sangramentos locais. A incoagulabilidade sanguínea é um marcador importante de gravidade e de necessidade de soro.

A pegadinha desta questão está na substituição de um dos componentes da tríade por ações que pertencem a outros contextos ou que são apenas complicações, não ações primárias do veneno. A nefrotoxicidade, por exemplo, é uma consequência da miotoxicidade (pela mioglobinúria), não uma ação primária. A cardiotoxicidade e a hepatotoxicidade não fazem parte da descrição clássica do Ministério da Saúde para o veneno crotálico. Guarde a tríade neurotóxica, miotóxica e coagulante — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz fielmente a tríade de ações do veneno crotálico descrita pelo Ministério da Saúde: neurotóxica, miotóxica e coagulante. Cada uma corresponde a um mecanismo fisiopatológico distinto: a neurotoxicidade (pela crotoxina) causa paralisia flácida; a miotoxicidade (por fosfolipases A2) causa rabdomiólise e mioglobinúria; e a ação coagulante consome fatores de coagulação, levando à incoagulabilidade sanguínea. É a resposta correta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Troca a ação coagulante por nefrotóxica. A nefrotoxicidade não é uma ação primária do veneno crotálico, mas sim uma complicação decorrente da miotoxicidade: a mioglobina liberada pela destruição muscular obstrui os túbulos renais, podendo causar insuficiência renal aguda. A banca confunde o efeito secundário com a ação primária do veneno.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Apresenta nefrotóxica, cardiotóxica e coagulante, omitindo a ação neurotóxica — a mais característica do acidente crotálico — e incluindo duas ações que não fazem parte da tríade oficial. A cardiotoxicidade não é descrita como ação principal do veneno da cascavel, e a nefrotoxicidade, como visto, é complicação, não ação primária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Lista hepatotóxica, nefrotóxica e miotóxica, omitindo as ações neurotóxica e coagulante e incluindo a hepatotoxicidade, que não é uma ação descrita para o veneno crotálico. A miotoxicidade está correta, mas sozinha não completa a tríade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apresenta hepatotóxica, neurotóxica e coagulante, omitindo a ação miotóxica e incluindo a hepatotoxicidade, que não faz parte da descrição oficial. A neurotoxicidade e a ação coagulante estão corretas, mas a ausência da miotoxicidade torna a alternativa incompleta e, portanto, incorreta.

Gabarito: letra A