Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2023

Eletrocardiograma na doença isquêmica: isquemia, lesão e necrose

Gabarito: letra E. O infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior, é o padrão clássico de corrente de lesão subendocárdica — a isquemia que atinge preferencialmente a camada mais interna do miocárdio, que é a mais vulnerável à hipóxia por estar mais distante da circulação coronariana epicárdica. A alternativa correta é a E, pois descreve exatamente essa alteração.

Para entender por que essa é a resposta, é preciso dominar a sequência fisiopatológica da isquemia miocárdica e como ela se reflete no ECG. A doença arterial coronariana (DAC) reduz o fluxo sanguíneo para o miocárdio, e a primeira região a sofrer é o subendocárdio — a camada mais interna da parede ventricular, que fica mais distante dos vasos epicárdicos e, portanto, mais vulnerável à hipóxia. Quando a isquemia atinge essa camada, o ECG mostra infradesnivelamento do segmento ST, que é o sinal de "corrente de lesão subendocárdica".

A progressão da isquemia segue uma ordem: primeiro, a isquemia subendocárdica causa infra de ST; se a isquemia se torna mais grave e atinge toda a espessura da parede (transmural), ocorre supra de ST, que é a corrente de lesão subepicárdica. A isquemia subepicárdica, por sua vez, manifesta-se como inversão da onda T. A necrose (morte celular) aparece como onda Q patológica ou área inativa.

A pegadinha da banca está em inverter os conceitos: a alternativa D fala em "corrente de lesão subepicárdica", mas o infra de ST é característico da lesão subendocárdica. O supra de ST é que indica lesão subepicárdica. A alternativa B também erra ao falar em "isquemia subepicárdica" — a isquemia subepicárdica se manifesta com inversão de onda T, não com infra de ST. A alternativa C fala em "isquemia subendocárdica", mas o infra de ST já representa lesão, não apenas isquemia. A alternativa A (áreas inativas) refere-se a infartos antigos, com onda Q, não a alterações agudas de ST.

A distinção entre isquemia, lesão e necrose é fundamental para interpretar o ECG na síndrome coronariana aguda (SCA). A isquemia é a redução do fluxo sanguíneo sem morte celular; a lesão é a agressão celular mais grave, que ainda pode ser reversível; e a necrose é a morte celular irreversível. Cada uma tem um padrão eletrocardiográfico próprio, e a banca explora exatamente essa confusão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Áreas inativas referem-se a infartos antigos, com onda Q patológica ou complexo QS, não a alterações agudas do segmento ST. O infra de ST com concavidade superior é um sinal de isquemia/lesão aguda, não de necrose estabelecida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A isquemia subepicárdica manifesta-se como inversão da onda T, não como infradesnivelamento do ST. O infra de ST é característico da isquemia/lesão subendocárdica, que atinge a camada mais interna do miocárdio.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora o infra de ST esteja associado ao subendocárdio, a descrição do enunciado fala em "corrente de lesão", não apenas em "isquemia". A isquemia subendocárdica pode causar alterações discretas de ST, mas o padrão descrito (infra de ST com concavidade superior) é o da corrente de lesão subendocárdica, que é um estágio mais avançado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A corrente de lesão subepicárdica manifesta-se como supradesnivelamento do segmento ST, não como infradesnivelamento. A alternativa inverte o conceito: o infra de ST é lesão subendocárdica, e o supra de ST é lesão subepicárdica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O infradesnivelamento do ponto J e do segmento ST, com concavidade superior, é o padrão clássico de corrente de lesão subendocárdica. A isquemia atinge primeiro o subendocárdio, e o ECG reflete essa agressão com infra de ST nas derivações correspondentes à área isquêmica.

Gabarito: letra E