Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2023

Extrassístoles Ventriculares: mecanismos e ECG

Gabarito: letra C. As extrassístoles ventriculares (EVs) podem, de fato, resultar de automatismo ectópico ou de reentrada (item I correto) e, por se originarem em foco ectópico ventricular, produzem complexos QRS alargados e bizarros, seguidos de pausa compensatória (item III correto). O item II está incorreto porque as EVs são despolarizações que surgem nos ventrículos antes do próximo impulso sinusal esperado, e não "antes do próximo impulso vindo do nó AV" — a origem é ventricular, não nodal.

As extrassístoles ventriculares são batimentos prematuros que se originam em um foco ectópico localizado nos ventrículos, ou seja, abaixo da bifurcação do feixe de His. Elas representam uma das arritmias mais comuns na prática clínica e podem ocorrer em corações estruturalmente normais ou em diversas cardiopatias. O entendimento dos mecanismos eletrofisiológicos é essencial para interpretar corretamente o ECG e para o raciocínio clínico.

Os três grandes mecanismos de gênese das arritmias são: automatismo anormal, reentrada e atividade deflagrada. No automatismo, um grupo de células miocárdicas despolariza espontaneamente com limiar mais baixo, antecipando-se ao marca-passo sinusal e assumindo o comando do ritmo. Na reentrada, há um circuito de condução em que o estímulo percorre um trajeto de forma circular, reexcitando áreas já recuperadas — como descrito no material de apoio, a diminuição da velocidade de condução em uma região permite que um estímulo retorne a um local já recuperado, gerando extrassístoles ou taquicardias. A atividade deflagrada, por sua vez, decorre de pós-potenciais que disparam novos potenciais de ação.

No ECG, a extrassístole ventricular caracteriza-se por um complexo QRS alargado (> 0,12 s) e bizarro, pois a despolarização não segue o sistema His-Purkinje normal, propagando-se de célula a célula de forma mais lenta. A onda P geralmente não precede o complexo, e após a extrassístole observa-se uma pausa compensatória, que ocorre porque o impulso ectópico não interrompe o ciclo do nó sinusal, que continua a disparar no seu ritmo próprio; o próximo batimento sinusal cai no período refratário e a pausa resultante é maior que o intervalo normal. É importante notar que a pausa compensatória é típica das EVs, mas não é uma regra absoluta — pode haver pausa não compensatória em alguns casos.

A distinção crucial que separa os itens é a origem do impulso prematuro: nas EVs, o foco está nos ventrículos (miocárdio ventricular ou sistema His-Purkinje), e não no nó AV. O item II, ao afirmar que a despolarização aparece "antes do próximo impulso vindo do nó AV", confunde a origem do batimento prematuro — ele não "vem do nó AV", ele se origina nos ventrículos e precede o próximo impulso sinusal que desceria pelo nó AV. Essa é a pegadinha central da questão.

Item I — ✅ Correto

As EVs podem resultar tanto do disparo de focos de automatismo ectópico quanto de mecanismo de reentrada. O material de apoio confirma que a reentrada pode ocasionar "extrassístoles ou taquicardias" e que o automatismo de células periféricas do sistema His-Purkinje e do miocárdio é um dos mecanismos propostos na gênese de arritmias ventriculares. Portanto, o item está correto.

Item II — ❌ Incorreto

O erro está na origem do impulso. As EVs são despolarizações que aparecem em um dos ventrículos antes do próximo impulso sinusal esperado, e não "antes do próximo impulso vindo do nó AV". O foco ectópico está nos ventrículos, e o batimento prematuro precede o impulso que desceria pelo nó AV — ele não se origina no nó AV. A redação do item inverte a relação: o impulso ectópico ventricular é que antecipa o ciclo, e não há um impulso nodal que o precede. O item está incorreto.

Item III — ✅ Correto

A condução do estímulo ectópico ventricular, por não utilizar o sistema His-Purkinje, é mais lenta e se propaga de miócito a miócito, produzindo complexos QRS alargados (> 0,12 s) e de morfologia bizarra. Após a extrassístole, observa-se tipicamente uma pausa compensatória até o próximo batimento sinusal. O item está correto.

Gabarito: letra C — corretos os itens I e III.