Questão de Medicina — Envenenamentos e Acidentes — Avança SP 2023

Síndromes tóxicas: reconhecimento clínico

Gabarito: letra D. O quadro descrito — ansiedade, vômito, taquicardia, tremores, convulsão, midríase e sudorese — é a apresentação clássica da síndrome simpaticomimética, causada por excesso de atividade simpática, como ocorre na intoxicação por cocaína. A distinção-chave está na presença de sudorese (pele úmida), que afasta a síndrome anticolinérgica (pele seca), e na midríase, que afasta as síndromes colinérgica e narcótica (miose).

As síndromes tóxicas são padrões de sinais e sintomas que associam os achados clínicos a uma classe farmacológica de substâncias, permitindo suspeitar do agente etiológico e guiar a conduta inicial, mesmo antes da confirmação laboratorial. O reconhecimento desses padrões é uma habilidade central na emergência: o exame físico dirigido — nível de consciência, pupilas, sinais vitais, sudorese, peristalse — permite enquadrar o paciente em um grupo sindrômico e, assim, direcionar antídotos e medidas de suporte.

Na síndrome simpaticomimética, há um excesso de atividade simpática por múltiplos mecanismos: aumento da liberação de catecolaminas, inibição da recaptação, estimulação direta dos receptores ou alteração do metabolismo de neurotransmissores. O paciente típico apresenta-se agitado, com midríase, taquicardia, hipertensão, taquipneia, hipertermia, sudorese (diaforese) e tremores. Em casos graves, podem ocorrer convulsões, arritmias, rabdomiólise, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. Os principais agentes são cocaína/crack, anfetaminas, efedrina, pseudoefedrina, cafeína, teofilina e metilfenidato.

A síndrome anticolinérgica, por sua vez, resulta do bloqueio do tônus colinérgico normal, com ativação simpática secundária. Os sintomas incluem agitação, alucinações, delirium, midríase, hipertermia, taquicardia e hipertensão. O dado diferencial crucial é a pele e mucosas secas (o paciente NÃO apresenta sudorese, pois as glândulas sudoríparas têm inervação colinérgica), além de retenção urinária e redução do peristaltismo. Os principais agentes são antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos, antiparkinsonianos e atropina.

A síndrome colinérgica (por organofosforados, carbamatos, fisostigmina) cursa com miose, bradicardia, sialorreia, lacrimejamento, broncoespasmo, diarreia, vômitos, fasciculações e sudorese intensa — mas a miose e a bradicardia contrastam com a midríase e a taquicardia do enunciado. A síndrome narcótica/opioide apresenta rebaixamento do nível de consciência, miose, bradipneia, bradicardia e hipotensão — novamente, o oposto do quadro descrito. A síndrome extrapiramidal (por antipsicóticos como haloperidol) manifesta-se com distonia, acatisia, rigidez e parkinsonismo, sem o padrão autonômico simpaticomimético.

A pegadinha central desta questão é a troca entre as síndromes simpaticomimética e anticolinérgica, que compartilham midríase, taquicardia, hipertermia e agitação. O discriminador é a sudorese: presente na simpaticomimética, ausente (pele seca) na anticolinérgica. O enunciado traz explicitamente "sudorese", o que fecha o diagnóstico na letra D. Guarde esse par: é exatamente nele que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome anticolinérgica, como a causada por antidepressivos tricíclicos, apresenta midríase, taquicardia, hipertermia e agitação — mas o paciente tem pele e mucosas secas, sem sudorese. O enunciado descreve "sudorese", que é justamente o sinal que afasta essa síndrome. Além disso, a retenção urinária e a redução do peristaltismo, típicas do quadro anticolinérgico, não foram citadas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome colinérgica, como a causada por cogumelos (muscarínicos) ou organofosforados, cursa com miose (pupilas puntiformes), bradicardia, sialorreia, lacrimejamento, broncoespasmo, diarreia e fasciculações. O enunciado apresenta midríase e taquicardia, que são o oposto do esperado na síndrome colinérgica. Embora vômitos e sudorese possam ocorrer, o padrão pupilar e cardiovascular é decisivo para excluir esta alternativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome narcótica/opioide, como a causada pela heroína, caracteriza-se por rebaixamento do nível de consciência, miose, bradipneia, bradicardia e hipotensão. O enunciado descreve ansiedade, taquicardia, tremores, convulsão e midríase — todos contrários ao padrão opioide. A miose é um sinal tão característico que a presença de midríase praticamente exclui a intoxicação por opioides.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome simpaticomimética, como a causada pela cocaína, é definida por excesso de atividade simpática. O quadro descrito — ansiedade, vômito, taquicardia, tremores, convulsão, midríase e sudorese — é a apresentação clássica. A cocaína aumenta a disponibilidade de catecolaminas na fenda sináptica, produzindo estimulação adrenérgica com midríase, taquicardia, hipertensão, hipertermia, sudorese e tremores; em intoxicações graves, convulsões e arritmias. Todos os sinais do enunciado se encaixam perfeitamente nesta síndrome.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome extrapiramidal, como a causada por haloperidol, manifesta-se com distonia aguda, acatisia, rigidez, bradicinesia e parkinsonismo — não com o padrão autonômico simpaticomimético descrito. Embora o haloperidol possa causar taquicardia por efeito anticolinérgico, o quadro típico de intoxicação por antipsicóticos inclui rebaixamento do nível de consciência, hipotensão e sintomas extrapiramidais, sem a combinação de midríase, sudorese e convulsão apresentada no enunciado.

Gabarito: letra D