GabaritoB — Indinavir.
Gabarito: letra B (Indinavir). O indinavir é o inibidor de protease com a associação mais clássica e bem documentada com nefrolitíase em pacientes com HIV, devido à sua baixa solubilidade urinária e à formação de cristais que podem obstruir as vias urinárias. Embora outros inibidores de protease possam causar efeitos renais, é o indinavir que se destaca como a principal causa de litíase urinária nesse contexto.
A nefrolitíase é uma complicação conhecida da terapia antirretroviral, especialmente com a classe dos inibidores de protease. O mecanismo envolve a excreção renal do fármaco e de seus metabólitos, que podem precipitar na urina quando em altas concentrações, formando cristais. O indinavir é particularmente problemático porque sua solubilidade é dependente do pH urinário — em pH mais alcalino, a solubilidade diminui drasticamente, favorecendo a cristalização. Isso explica por que a hidratação abundante e a acidificação da urina são medidas preventivas recomendadas para pacientes em uso dessa medicação.
Na prática clínica, o paciente em uso de indinavir pode apresentar desde cristalúria assintomática até cólica renal franca, com dor lombar, hematúria e disúria. Os cálculos de indinavir são radiotransparentes, ou seja, não aparecem na radiografia simples de abdome, o que pode dificultar o diagnóstico — sendo necessária a tomografia computadorizada ou a ultrassonografia para identificação. O tratamento envolve hidratação vigorosa, suspensão temporária ou definitiva do fármaco e, em casos de obstrução, procedimentos urológicos.
É importante distinguir o indinavir dos demais inibidores de protease listados. O ritonavir, por exemplo, é hoje utilizado principalmente em doses baixas como potencializador farmacocinético de outros antirretrovirais, e não está associado a nefrolitíase na mesma magnitude. O atazanavir, que não aparece nas alternativas, também pode causar nefrolitíase, mas o indinavir é o exemplo clássico cobrado em provas. O amprenavir, o nelfinavir e o saquinavir são inibidores de protease mais antigos, com perfis de toxicidade diferentes, sem a associação tão marcante com cálculos urinários.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora todos os fármacos listados sejam inibidores de protease, apenas um deles tem a nefrolitíase como efeito adverso característico e amplamente descrito na literatura. O candidato que memoriza apenas a classe farmacológica pode se confundir, mas o conhecimento específico sobre o indinavir é o que resolve a questão.
Guarde esta distinção: quando a questão mencionar cálculos urinários em paciente com HIV em uso de inibidor de protease, a resposta quase sempre será indinavir — é a associação mais cobrada e mais documentada.
O ritonavir é um inibidor de protease, mas sua associação com nefrolitíase é rara. Na prática atual, o ritonavir é usado em doses baixas como potencializador (booster) de outros antirretrovirais, como o atazanavir e o darunavir, e não é o principal responsável por cálculos urinários. O erro desta alternativa está em confundir um inibidor de protease comum com aquele que tem a associação clássica com litíase.
O indinavir é o inibidor de protease com a associação mais forte e bem estabelecida com nefrolitíase. Seu mecanismo envolve a precipitação do fármaco na urina, especialmente em pH alcalino, formando cristais que podem causar obstrução das vias urinárias. É o exemplo clássico cobrado em provas de urologia e infectologia.
O amprenavir é um inibidor de protease mais antigo, mas não tem a nefrolitíase como efeito adverso característico. Seus principais efeitos colaterais incluem alterações gastrointestinais e rash cutâneo, não a formação de cálculos urinários.
O nelfinavir é outro inibidor de protease antigo, cujo principal efeito adverso é a diarreia. Não há associação significativa com nefrolitíase, o que torna esta alternativa incorreta.
O saquinavir, embora seja um inibidor de protease, não está associado de forma relevante à formação de cálculos urinários. Seus efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais, como náuseas e diarreia.
A banca lista cinco inibidores de protease para confundir o candidato que memoriza apenas a classe farmacológica. O erro clássico é escolher o ritonavir, por ser o mais utilizado atualmente, ou o saquinavir, por ser um dos primeiros da classe. Mas a associação com nefrolitíase é específica do indinavir — é esse detalhe que separa quem acerta de quem erra. Com treino, você reconhece essa associação de longe 💪
Gabarito: letra B
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