Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2023

Síndrome do coração esquerdo hipoplásico e cirurgia de Norwood estágio I

Gabarito: letra C. No período pós-correção da cirurgia de Norwood estágio I, a possibilidade de arritmias é uma complicação real e esperada, o que torna a alternativa C correta. As demais alternativas apresentam afirmações incorretas sobre o manejo pré e pós-operatório, como a suspensão da prostaglandina, a negação da disfunção ventricular, a impossibilidade de hipoxemia e a ausência de risco de sangramento.

A síndrome do coração esquerdo hipoplásico (SCEH) é uma cardiopatia congênita grave em que o ventrículo esquerdo (VE) e a aorta ascendente são hipoplásicos, ou seja, subdesenvolvidos. O ventrículo direito (VD) é o único ventrículo funcional, responsável por bombear o sangue para a circulação sistêmica e pulmonar. A circulação é dependente do canal arterial patente (CAP) para a perfusão sistêmica, pois a aorta ascendente é pequena e não consegue receber o fluxo sanguíneo adequado do VE. Por isso, a infusão contínua de prostaglandina E1 é essencial para manter o CAP aberto, garantindo o fluxo sanguíneo sistêmico e pulmonar.

A cirurgia de Norwood estágio I é o primeiro de três estágios para a correção da SCEH. O objetivo é criar uma circulação em série, em que o VD bombeia o sangue para a circulação sistêmica e a circulação pulmonar é suprida por uma fonte separada, geralmente um shunt de Blalock-Taussig ou um shunt central. No pós-operatório, o paciente apresenta uma fisiologia de circulação em paralelo, com o VD bombeando para ambas as circulações, o que torna o equilíbrio entre resistência vascular pulmonar (RVP) e resistência vascular sistêmica (RVS) crucial para a estabilidade hemodinâmica.

O pós-operatório da cirurgia de Norwood é um período de alta complexidade, com risco de complicações como disfunção ventricular, arritmias, hipoxemia, sangramento e coagulopatias. A disfunção ventricular é uma complicação comum, pois o VD, que já era o ventrículo sistêmico, agora também precisa bombear contra uma resistência sistêmica elevada, o que pode levar a insuficiência cardíaca. As arritmias são frequentes devido à manipulação cirúrgica, alterações eletrolíticas, isquemia miocárdica e estresse hemodinâmico. A hipoxemia pode ocorrer devido a desequilíbrios na relação RVP/RVS, shunt residual ou disfunção do shunt. O sangramento e as coagulopatias são riscos significativos devido à circulação extracorpórea (CEC), hipotermia e uso de anticoagulantes.

A alternativa C é a única correta, pois afirma que a possibilidade de arritmias pode acontecer no período pós-correção, o que é verdadeiro. As demais alternativas contêm erros conceituais: a alternativa A sugere suspender a prostaglandina antes da correção, o que é incorreto, pois ela é essencial para manter o CAP aberto até a cirurgia; a alternativa B nega a possibilidade de disfunção ventricular, o que é falso, pois ela é uma complicação comum; a alternativa D afirma que a hipoxemia é difícil de acontecer, o que é incorreto, pois ela é uma complicação frequente; e a alternativa E nega o risco de sangramento, o que é falso, pois esses pacientes têm alto risco de sangramento.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A afirma que na fase pré-correção devemos aumentar a resistência venosa pulmonar por meio de hipercapnia permissiva com FiO2 21%, e que a infusão contínua de Prostaglandina não é mais necessária, podendo ser suspensa antes da correção cirúrgica. Isso está incorreto. Na verdade, a prostaglandina E1 é essencial para manter o canal arterial patente (CAP) aberto, garantindo a perfusão sistêmica, e não deve ser suspensa antes da correção cirúrgica. Além disso, a hipercapnia permissiva é uma estratégia para aumentar a resistência vascular pulmonar (RVP) e reduzir o fluxo pulmonar, mas não é correto afirmar que a prostaglandina pode ser suspensa. O erro específico é a suspensão da prostaglandina, que é um pilar do manejo pré-operatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B afirma que no período pós-correção a ocorrência de disfunção ventricular é bastante difícil de acontecer devido à adaptação funcional do VE extremamente rápida. Isso está incorreto. Na verdade, a disfunção ventricular é uma complicação comum no pós-operatório da cirurgia de Norwood, pois o ventrículo direito (VD) é o único ventrículo funcional e precisa bombear contra uma resistência sistêmica elevada, o que pode levar a insuficiência cardíaca. A adaptação funcional do VE não é rápida, pois o VE é hipoplásico e não está adaptado para a função sistêmica. O erro específico é a negação da disfunção ventricular, que é uma complicação frequente.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C afirma que no período pós-correção a possibilidade de arritmias pode acontecer. Isso está correto. As arritmias são uma complicação frequente no pós-operatório da cirurgia de Norwood, devido à manipulação cirúrgica, alterações eletrolíticas, isquemia miocárdica e estresse hemodinâmico. O anestesista deve estar atento para a ocorrência de arritmias e monitorar o paciente de perto. A alternativa C é a única que apresenta uma afirmação verdadeira e compatível com o manejo pós-operatório.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D afirma que a hipoxemia é uma complicação na fase pós-correção difícil de acontecer, já que o problema base foi corrigido. Isso está incorreto. Na verdade, a hipoxemia é uma complicação frequente no pós-operatório da cirurgia de Norwood, devido a desequilíbrios na relação RVP/RVS, shunt residual ou disfunção do shunt. A correção cirúrgica não elimina completamente o risco de hipoxemia, pois a fisiologia de circulação em paralelo ainda depende do equilíbrio entre as resistências vasculares. O erro específico é a negação da hipoxemia, que é uma complicação comum.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que não há necessidade de maior atenção para ocorrência de sangramento e coagulopatias no período pós-correção, pois esses pacientes não têm maior risco de sangramento do que o usual. Isso está incorreto. Na verdade, esses pacientes têm alto risco de sangramento e coagulopatias devido à circulação extracorpórea (CEC), hipotermia e uso de anticoagulantes. O anestesista deve estar atento para a ocorrência de sangramento e coagulopatias e monitorar os parâmetros de coagulação de perto. O erro específico é a negação do risco de sangramento, que é uma complicação significativa.

Gabarito: letra C