Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2023

Tetralogia de Fallot: fisiopatologia e fluxo sanguíneo

Gabarito: letra B. Na tetralogia de Fallot, a maior parte do sangue que sai pelo arco aórtico é proveniente do ventrículo direito, através da comunicação interventricular (CIV). Isso ocorre porque a estenose pulmonar (obstrução da via de saída do ventrículo direito) aumenta a resistência ao fluxo pulmonar, desviando o sangue venoso (não oxigenado) do ventrículo direito para a aorta, que está "cavalgando" sobre a CIV.

A tetralogia de Fallot é a cardiopatia congênita cianótica mais comum, caracterizada por quatro alterações anatômicas: estenose infundibular pulmonar, comunicação interventricular (CIV), dextroposição da aorta (aorta cavalgando sobre o septo interventricular) e hipertrofia ventricular direita. A consequência hemodinâmica central é o desvio de sangue do ventrículo direito para a aorta, sem passar pelos pulmões, resultando em cianose.

Para entender por que o sangue do ventrículo direito chega à aorta, é preciso analisar a hemodinâmica: a estenose pulmonar cria uma obstrução ao fluxo sanguíneo que sai do ventrículo direito em direção aos pulmões. Como a resistência ao fluxo pulmonar é alta, e a CIV permite uma via de escape de menor resistência, o sangue venoso (pobre em oxigênio) é desviado através da CIV diretamente para a aorta, que está posicionada sobre o defeito septal. Assim, a aorta recebe sangue de ambos os ventrículos, mas predominantemente do ventrículo direito, especialmente quando a estenose pulmonar é grave.

Na prática clínica, isso se manifesta como cianose, que pode ser evidente ao nascimento ou aparecer nos primeiros meses de vida. A intensidade da cianose depende do grau de obstrução pulmonar: quanto maior a estenose, maior o desvio direita-esquerda e mais intensa a cianose. Em casos de estenose leve, o paciente pode apresentar-se "acíanótico" (tetralogia "rósea"), mas com o tempo a obstrução tende a piorar.

A distinção fundamental que esta questão explora é entre o fluxo sanguíneo normal e o fluxo na tetralogia de Fallot. No coração normal, o sangue oxigenado retorna dos pulmões ao átrio esquerdo, passa ao ventrículo esquerdo e é ejetado para a aorta. Na tetralogia, a aorta recebe sangue de ambos os ventrículos, mas o componente do ventrículo direito é o que predomina, devido à obstrução pulmonar. É exatamente essa inversão do fluxo que a banca cobra: a alternativa correta identifica a origem ventricular direita do sangue que sai pela aorta.

A pegadinha desta questão está em confundir o fluxo normal (ventrículo esquerdo → aorta) com o fluxo na tetralogia de Fallot. O candidato que não domina a fisiopatologia pode marcar a alternativa A, pensando que a aorta sempre recebe sangue do ventrículo esquerdo. No entanto, na tetralogia, a aorta "cavalga" sobre a CIV e recebe sangue de ambos os ventrículos, com predomínio do direito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o sangue que sai pela aorta é proveniente do ventrículo esquerdo. No coração normal, isso é verdade, mas na tetralogia de Fallot a aorta recebe sangue de ambos os ventrículos, com predomínio do direito. A estenose pulmonar desvia o sangue venoso do ventrículo direito para a aorta através da CIV. A alternativa ignora a fisiopatologia da doença e descreve o fluxo normal, não o da tetralogia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a maior parte do sangue que sai pela aorta é proveniente do ventrículo direito, através da CIV. A estenose pulmonar aumenta a resistência ao fluxo pulmonar, desviando o sangue venoso do ventrículo direito para a aorta, que está cavalgando sobre o septo interventricular. Esse é o mecanismo fisiopatológico central da tetralogia de Fallot e a causa da cianose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que o sangue sai direto da artéria pulmonar. A artéria pulmonar origina-se do ventrículo direito e, na tetralogia de Fallot, está estenosada, dificultando o fluxo sanguíneo para os pulmões. O sangue não flui da artéria pulmonar para a aorta; na verdade, a estenose pulmonar é o que causa o desvio do sangue para a aorta. A alternativa inverte a direção do fluxo e não corresponde à anatomia da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o sangue sai direto do átrio direito. O átrio direito recebe o sangue venoso das veias cavas e o envia ao ventrículo direito. Não há conexão direta entre o átrio direito e a aorta. Na tetralogia de Fallot, o sangue do átrio direito passa ao ventrículo direito e, deste, é desviado para a aorta através da CIV. A alternativa confunde as câmaras cardíacas e não descreve o trajeto do sangue na doença.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o sangue sai direto do átrio esquerdo. O átrio esquerdo recebe o sangue oxigenado das veias pulmonares e o envia ao ventrículo esquerdo. Não há conexão direta entre o átrio esquerdo e a aorta. Na tetralogia de Fallot, o sangue do átrio esquerdo passa ao ventrículo esquerdo e, deste, parte é ejetada para a aorta, mas a maior parte do sangue que sai pela aorta vem do ventrículo direito. A alternativa confunde as câmaras cardíacas e não descreve o trajeto do sangue na doença.

Gabarito: letra B