GabaritoA — Aumento da pressão intracraniana.
Gabarito: letra A. O aumento da pressão intracraniana (PIC) é a única contraindicação absoluta entre as alternativas, pois a punção do espaço subaracnóideo pode provocar herniação cerebral e morte. As demais condições (mielopatia, estenose de canal, cirurgia espinhal prévia e esclerose múltipla) são contraindicações relativas, que exigem avaliação individualizada do risco-benefício.
O bloqueio neuroaxial (raquianestesia, peridural e caudal) consiste na injeção de anestésico local no espaço subaracnóideo ou peridural, bloqueando a condução nervosa na medula espinhal e nas raízes nervosas. A técnica é amplamente utilizada em cirurgias abdominais, pélvicas e de membros inferiores, além de analgesia obstétrica e do trabalho de parto.
A contraindicação absoluta é aquela em que o procedimento não deve ser realizado em hipótese alguma, independentemente do benefício potencial, pois o risco de complicação grave ou morte é inaceitavelmente alto. Já a contraindicação relativa é aquela em que o procedimento pode ser realizado após avaliação cuidadosa, quando o benefício supera o risco, ou após a correção da condição que o contraindica.
O aumento da PIC é a contraindicação absoluta clássica ao bloqueio neuroaxial. A punção da dura-máter em um paciente com PIC elevada pode causar herniação das tonsilas cerebelares pelo forame magno, compressão do tronco encefálico e morte súbita. O mecanismo é o gradiente de pressão entre o compartimento intracraniano e o espaço subaracnóideo espinhal, que se torna extremamente perigoso quando a PIC está elevada.
As demais alternativas são contraindicações relativas, pois o risco de complicação existe, mas pode ser aceitável em situações específicas. A mielopatia (doença da medula espinhal) aumenta o risco de lesão medular direta pela agulha ou pelo anestésico, mas o bloqueio pode ser realizado em casos selecionados. A estenose do canal espinhal reduz o espaço disponível para a agulha, aumentando o risco de lesão neurológica, mas não impede o procedimento em todos os casos. A cirurgia espinhal prévia pode alterar a anatomia e dificultar a punção, mas não é contraindicação absoluta. A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante que pode ser exacerbada pelo estresse do procedimento, mas o bloqueio neuroaxial não é proibido nesses pacientes.
A banca explora a confusão entre contraindicação absoluta e relativa. O candidato que conhece apenas a lista de contraindicações relativas pode marcar uma delas, mas a questão pede especificamente a absoluta. O aumento da PIC é o único item que, por si só, proíbe o procedimento, pois o risco de herniação cerebral é iminente e fatal.
Guarde a fronteira entre contraindicação absoluta e relativa: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A absoluta é a que impõe risco de morte imediata (herniação cerebral); as relativas são as que aumentam o risco de complicação, mas podem ser manejadas.
O aumento da pressão intracraniana é a contraindicação absoluta clássica ao bloqueio neuroaxial. A punção da dura-máter em paciente com PIC elevada pode causar herniação das tonsilas cerebelares, compressão do tronco encefálico e morte. O risco é imediato e inaceitável, independentemente do benefício potencial do procedimento. Por isso, o bloqueio neuroaxial é absolutamente contraindicado nessa condição.
A mielopatia é uma contraindicação relativa, não absoluta. A doença da medula espinhal aumenta o risco de lesão medular direta pela agulha ou pelo anestésico, mas o bloqueio pode ser realizado em casos selecionados, quando o benefício supera o risco. A banca troca a contraindicação relativa pela absoluta, explorando a confusão entre os dois conceitos.
A estenose do canal espinhal é uma contraindicação relativa. O estreitamento do canal reduz o espaço disponível para a agulha, aumentando o risco de lesão neurológica, mas não impede o procedimento em todos os casos. A decisão deve ser individualizada, considerando o grau de estenose e o risco-benefício. Não é contraindicação absoluta.
A cirurgia espinhal prévia é uma contraindicação relativa. A alteração anatômica decorrente da cirurgia pode dificultar a punção e aumentar o risco de complicação, mas o bloqueio pode ser realizado em muitos casos, especialmente com auxílio de ultrassom ou fluoroscopia. Não é contraindicação absoluta.
A esclerose múltipla é uma contraindicação relativa. A doença desmielinizante pode ser exacerbada pelo estresse do procedimento, mas o bloqueio neuroaxial não é proibido nesses pacientes. A decisão deve ser individualizada, considerando a atividade da doença e o risco-benefício. Não é contraindicação absoluta.
A banca troca contraindicação absoluta por relativa. O candidato que conhece apenas a lista de contraindicações relativas (mielopatia, estenose, cirurgia prévia, esclerose múltipla) pode marcar uma delas, mas a questão pede especificamente a absoluta. O aumento da PIC é o único item que, por si só, proíbe o procedimento, pois o risco de herniação cerebral é iminente e fatal. Com treino, você enxerga essa troca de longe 💪
Para memorizar as contraindicações absolutas ao bloqueio neuroaxial, lembre-se do mnemônico PIC (Pressão Intracraniana aumentada), INFECÇÃO no sítio de punção, COAGULOPATIA grave e HIPOVOLEMIA grave. As demais condições neurológicas (mielopatia, estenose, cirurgia prévia, esclerose múltipla) são relativas e exigem avaliação individualizada.
Gabarito: letra A
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