Questão de Medicina — Angiologia — FUNDATEC 2023

Endopróteses aórticas: balão-expansível versus autoexpansível

Gabarito: letra C. Em paciente com disfunção ventricular sistólica, a endoprótese balão-expansível, quando comparada à autoexpansível, geralmente propicia maior estresse hemodinâmico — exatamente o que a alternativa C afirma. Isso ocorre porque a liberação por dilatação com balão exige rápida desinsuflação do balão, o que provoca hipotensão transitória e aumento da pós-carga ventricular esquerda, situação particularmente deletéria em corações com função sistólica já comprometida. As demais alternativas invertem ou atribuem à prótese balão-expansível riscos que são, na verdade, mais associados à autoexpansível ou não são específicos dessa comparação.

O implante de endoprótese aórtica pode ser feito por dois mecanismos principais de liberação: balão-expansível (a prótese é montada sobre um balão e expandida por dilatação com balão) e autoexpansível (a prótese é liberada de uma bainha e se expande sozinha, por sua própria memória de forma, sem necessidade de balão). Essa diferença mecânica tem implicações hemodinâmicas importantes, especialmente em pacientes com disfunção ventricular sistólica.

Na técnica balão-expansível, durante a liberação, o balão é inflado para expandir a prótese e, em seguida, desinsuflado rapidamente. Essa desinsuflação abrupta causa uma queda súbita da pressão arterial (hipotensão), seguida de um aumento reflexo da pós-carga do ventrículo esquerdo. Em um coração com fração de ejeção reduzida, essa sobrecarga aguda pode levar a deterioração hemodinâmica, congestão pulmonar e até choque cardiogênico. Esse é o mecanismo central que explica o "maior estresse hemodinâmico" associado à prótese balão-expansível.

Por outro lado, a prótese autoexpansível, por não depender de balão, é liberada de forma mais gradual e não causa a mesma oscilação brusca de pressão. No entanto, ela tem outras características: por ser mais flexível e se adaptar melhor à anatomia, tende a ter menor risco de deslocamento (migração) em comparação com a balão-expansível, que pode "escorregar" durante a dilatação. Além disso, a autoexpansível, por vezes, exige pós-dilatação com balão para melhor aposição, o que pode aumentar o risco de embolização de placa aterosclerótica — mas isso não é uma característica exclusiva da balão-expansível.

A isquemia medular é uma complicação temida em qualquer reparo endovascular de aorta, mas não há evidência de que a prótese balão-expansível tenha maior risco que a autoexpansível nesse aspecto. O risco de isquemia medular está mais relacionado à extensão da cobertura da aorta (número de artérias intercostais ocluídas) e à presença de circulação colateral, não ao mecanismo de liberação da prótese. Já o tamponamento cardíaco é uma complicação rara e mais associada a procedimentos cardíacos (como marcapasso ou cirurgia cardíaca), não sendo uma preocupação típica do implante de endoprótese aórtica.

A embolização de placa aterosclerótica é um risco inerente a qualquer manipulação endovascular, mas a prótese balão-expansível, por ser mais rígida e exigir dilatação com balão, pode ter maior risco de deslocar placas, não menor. Portanto, a alternativa D, que afirma "menor risco de embolização", está incorreta.

A pegadinha central desta questão é a inversão de riscos: a banca oferece alternativas que atribuem à prótese balão-expansível riscos que são, na verdade, mais característicos da autoexpansível (como deslocamento) ou que não são específicos dessa comparação (como isquemia medular e tamponamento cardíaco). O candidato que não conhece o mecanismo hemodinâmico da liberação por balão pode ser levado a escolher uma alternativa que parece "intuitiva" (como maior risco de deslocamento), mas o conhecimento técnico aponta para o estresse hemodinâmico como a diferença mais relevante.

Guarde a distinção: balão-expansível = estresse hemodinâmico (hipotensão + pós-carga); autoexpansível = menor estresse hemodinâmico, mas maior risco de migração e necessidade de pós-dilatação. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a prótese balão-expansível tem maior risco de deslocamento. Na prática, é o oposto: a prótese autoexpansível, por ser mais flexível e se adaptar à anatomia, tende a ter menor risco de migração em comparação com a balão-expansível, que pode deslizar durante a dilatação. O deslocamento é mais associado à autoexpansível quando há inadequada aposição, mas não é uma característica que diferencie a balão-expansível como "maior risco". A banca inverte a relação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a prótese balão-expansível tem maior risco de isquemia medular. A isquemia medular é uma complicação grave do reparo endovascular de aorta, mas seu risco está relacionado à extensão da cobertura aórtica (número de artérias intercostais ocluídas) e à presença de circulação colateral, não ao mecanismo de liberação da prótese. Não há evidência de que a balão-expansível aumente esse risco em comparação com a autoexpansível. A alternativa atribui à prótese um risco que não é específico dessa comparação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a prótese balão-expansível propicia maior estresse hemodinâmico. Isso está correto: a liberação por dilatação com balão exige rápida desinsuflação do balão, causando hipotensão transitória e aumento da pós-carga ventricular esquerda. Em pacientes com disfunção ventricular sistólica, essa sobrecarga aguda pode levar a deterioração hemodinâmica, congestão pulmonar e até choque. Esse é o mecanismo central que diferencia a balão-expansível da autoexpansível, que é liberada de forma mais gradual e não causa a mesma oscilação brusca de pressão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a prótese balão-expansível tem menor risco de embolização de placa aterosclerótica. Na verdade, a balão-expansível, por ser mais rígida e exigir dilatação com balão, pode ter maior risco de deslocar placas ateroscleróticas durante a expansão, não menor. A embolização é um risco inerente a qualquer manipulação endovascular, mas a alternativa inverte a relação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a prótese balão-expansível tem menor risco de tamponamento cardíaco. O tamponamento cardíaco é uma complicação rara e mais associada a procedimentos cardíacos (como implante de marcapasso, cirurgia cardíaca ou punção cardíaca), não sendo uma preocupação típica do implante de endoprótese aórtica. A alternativa menciona uma complicação que não é relevante para essa comparação, tornando-a incorreta.

Gabarito: letra C — a prótese balão-expansível, em paciente com disfunção ventricular sistólica, propicia maior estresse hemodinâmico devido à rápida desinsuflação do balão, que causa hipotensão e aumento da pós-carga ventricular esquerda.