Mulher, 23 anos de idade, vítima de politraumatismo por atropelamento, submetida à estabilização cirúrgica da pelve por fratura de bacia. Durante o período perioperatório, recebeu infusão de 6 litros de soro fisiológico 0.9%. Após as primeiras 24 horas, se obtiveram os seguintes exames laboratoriais: pH: 7,28; PaCo2: 39; Na: 135 mmol/L; K: 3,8 mmol/L; Cloreto: 115 mmol/L; e bicarbonato: 18 mmol/L. Qual a causa do distúrbio hidroeletrolítico?
AAcidose metabólica hiperclorêmica.
BAcidose mista.
CAcidose respiratória.
DAcidose respiratória com compensação metabólica.
ENenhuma das anteriores.
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GabaritoA — Acidose metabólica hiperclorêmica.
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Distúrbios do equilíbrio ácido-base: acidose metabólica hiperclorêmica
Gabarito: letra A. A paciente apresenta acidose metabólica (pH 7,28, bicarbonato 18 mmol/L) com ânion gap normal, causada pela infusão maciça de soro fisiológico 0,9% — que é rico em cloreto (154 mEq/L) e pobre em bicarbonato. O excesso de cloreto desloca o bicarbonato, gerando acidose metabólica hiperclorêmica. A PaCO2 de 39 mmHg está dentro da faixa normal, afastando componente respiratório.
O equilíbrio ácido-base é mantido por três sistemas: tampões químicos, ventilação e função renal. Quando há excesso de ácido ou perda de base, instala-se a acidose metabólica, caracterizada por pH baixo e bicarbonato baixo. A causa mais comum em ambiente hospitalar é a administração de grandes volumes de cristaloides não balanceados, como o soro fisiológico 0,9%. Este contém 154 mEq/L de sódio e 154 mEq/L de cloreto — concentração de cloreto muito superior à plasmática (cerca de 100 mEq/L). Ao infundir 6 litros, o paciente recebe um grande excesso de cloreto, que precisa ser excretado ou tamponado. O rim, para manter a eletroneutralidade, excreta bicarbonato e retém cloreto, resultando em acidose metabólica hiperclorêmica — também chamada acidose por diluição ou acidose hiperclorêmica.
O diagnóstico diferencial entre as acidoses metabólicas é feito pelo ânion gap (AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻)). No caso, AG = 135 − (115 + 18) = 2 mEq/L, valor normal (8–12 mEq/L). Acidose metabólica com ânion gap normal indica perda de bicarbonato ou excesso de cloreto — exatamente o que ocorre na infusão de soro fisiológico. Já acidose com ânion gap elevado ocorre por acúmulo de ácidos não voláteis (lactato, cetoácidos, toxinas).
A compensação respiratória esperada na acidose metabólica é a hiperventilação, que reduz a PaCO2. A fórmula de Winter prevê PaCO2 esperada = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2. Com HCO₃⁻ = 18, a PaCO2 esperada seria 35 ± 2 mmHg. A PaCO2 de 39 mmHg está acima desse valor, mas ainda dentro da faixa de normalidade (35–45 mmHg). Isso indica que não há componente respiratório significativo — nem acidose respiratória (PaCO2 alta) nem compensação plena (PaCO2 baixa). Portanto, o distúrbio é exclusivamente metabólico.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a acidose metabólica pode ter ânion gap normal ou elevado, e que a infusão de soro fisiológico é causa clássica de acidose hiperclorêmica. O candidato que não calcula o ânion gap pode confundir com acidose láctica (comum no trauma) ou com acidose mista. A presença de politrauma e estabilização cirúrgica pode sugerir acidose láctica, mas o cloreto elevado (115 mmol/L) e o bicarbonato baixo com ânion gap normal apontam diretamente para a hipercloremia.
Acidose metabólica
1Ânion gap elevado
Lactato
Cetoácidos
Toxinas
2Ânion gap normal
Perda de bicarbonato
Excesso de cloreto
Soro fisiológico 0,9%
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A acidose metabólica hiperclorêmica é exatamente o que os dados mostram: pH 7,28 (acidemia), bicarbonato 18 mmol/L (acidose metabólica), cloreto 115 mmol/L (hipercloremia) e ânion gap normal (AG = 2). A causa é a infusão de 6 litros de soro fisiológico 0,9%, que fornece excesso de cloreto. O soro fisiológico é um cristaloide não balanceado, com 154 mEq/L de cloreto, e sua administração em grandes volumes é a causa mais comum de acidose metabólica hiperclorêmica em pacientes hospitalizados.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Acidose mista implicaria em dois distúrbios primários simultâneos (ex.: acidose metabólica + acidose respiratória). A PaCO2 de 39 mmHg está normal, afastando componente respiratório. Não há evidência de outro distúrbio ácido-base além do metabólico.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Acidose respiratória é causada por hipoventilação, com PaCO2 elevada (>45 mmHg). A PaCO2 de 39 mmHg está normal, portanto não há acidose respiratória. O pH baixo é devido ao bicarbonato baixo, não à PaCO2.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Acidose respiratória com compensação metabólica exigiria PaCO2 elevada e bicarbonato elevado (compensação renal). Aqui a PaCO2 está normal e o bicarbonato está baixo — o distúrbio é metabólico, não respiratório. A compensação metabólica da acidose respiratória crônica aumentaria o bicarbonato, não o reduziria.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa A é a correta, portanto "nenhuma das anteriores" não se aplica.
Gabarito: letra A — acidose metabólica hiperclorêmica por infusão de soro fisiológico 0,9%.