Questão de Medicina — Pneumologia — FUNDATEC 2023

Derrame pleural: diagnóstico e conduta inicial

Gabarito: letra B. O paciente apresenta quadro clínico clássico de derrame pleural — dor torácica, dispneia, ruídos respiratórios abafados e diminuição da expansibilidade de um hemitórax — e, para um derrame novo e inexplicado, a conduta inicial adequada é a toracocentese diagnóstica e terapêutica, que remove o líquido pleural para alívio sintomático e análise etiológica. As demais alternativas (antibióticos, corticoides, repouso e broncodilatadores) tratam causas específicas ou sintomas, mas não são o tratamento do derrame pleural em si.

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, entre as pleuras visceral e parietal. Esse espaço normalmente contém cerca de 0,26 mL/kg de líquido, produzido e reabsorvido pela pleura parietal, com drenagem pelos vasos linfáticos. O derrame clinicamente significativo surge quando a produção de líquido supera a capacidade de reabsorção linfática, seja por aumento da produção (ex.: inflamação, neoplasia, aumento da pressão hidrostática) ou por redução da drenagem (ex.: obstrução linfática).

O diagnóstico é suspeitado pela tríade clássica — dor torácica ventilatório-dependente, dispneia e tosse seca — e confirmado por exame físico (macicez à percussão, redução do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, diminuição da expansibilidade) e por imagem (radiografia de tórax, ultrassonografia ou tomografia). A radiografia em PA mostra velamento homogêneo com curva de Damoiseau (sinal do menisco), obliterando o seio costofrênico.

A toracocentese é o procedimento central na abordagem do derrame pleural. Está indicada em qualquer derrame pleural novo e inexplicado com mais de 1 cm de espessura na radiografia em decúbito lateral. As únicas situações em que se pode prescindir dela são: derrame associado a insuficiência cardíaca congestiva, derrames parapneumônicos pequenos ou derrames secundários a cirurgia de revascularização miocárdica — desde que sem febre, dor pleurítica, tamanhos discrepantes ou ausência de regressão após tratamento inicial. No caso do enunciado, o derrame é novo, inexplicado e sintomático, portanto a toracocentese é obrigatória.

A toracocentese tem dupla função: diagnóstica (análise do líquido — aspecto, bioquímica, citologia, cultura) e terapêutica (remoção do líquido para alívio da dispneia). Deve-se evitar retirar mais de 1.500 mL de uma vez, pelo risco de edema pulmonar de reexpansão. A taxa de complicações é baixa (2–6% de pneumotórax, menos da metade necessitando intervenção; 1% de hemotórax).

A escolha do tratamento depende da etiologia, que só pode ser definida após a análise do líquido. Por isso, a toracocentese é o primeiro passo — sem ela, não se sabe se o derrame é um transudato (ex.: insuficiência cardíaca) ou um exsudato (ex.: pneumonia, tuberculose, neoplasia), e não se pode instituir terapia específica. Antibióticos seriam indicados apenas para derrame parapneumônico/empiema; corticoides para doenças inflamatórias específicas (ex.: lúpus, artrite reumatoide); broncodilatadores para broncoespasmo; e repouso não trata a causa.

Guarde a sequência lógica: derrame novo e inexplicado → toracocentese diagnóstica → análise do líquido → tratamento etiológico. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem: a questão pede o tratamento do derrame, não de uma causa específica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Antibióticos são indicados apenas quando há suspeita ou confirmação de derrame parapneumônico ou empiema (infecção do líquido pleural). No caso, não há febre, tosse produtiva ou outros sinais de infecção — o diagnóstico etiológico ainda não foi feito. Prescrever antibióticos sem a toracocentese diagnóstica seria conduta precipitada e sem fundamento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracocentese é o procedimento indicado para qualquer derrame pleural novo e inexplicado, como o do paciente. Ela remove o líquido (alívio sintomático) e permite a análise etiológica (diagnóstico), sendo o primeiro passo da abordagem. O enunciado descreve exatamente o quadro clássico — dor torácica, dispneia, ruídos abafados e diminuição da expansibilidade — que, somado à ausência de causa evidente, impõe a toracocentese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Corticoides são reservados para derrames de causa inflamatória/autoimune específica (ex.: pleurite lúpica, artrite reumatoide) ou reação medicamentosa. Não há no enunciado qualquer indicação para imunossupressão — o paciente tem apenas dor torácica, dispneia e achados de derrame. Prescrever corticoides sem diagnóstico etiológico seria inadequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repouso absoluto não é tratamento para derrame pleural. Embora o paciente possa sentir alívio em decúbito lateral do lado do derrame (trepopneia), o repouso não remove o líquido nem trata a causa. A conduta ativa — toracocentese — é necessária tanto para diagnóstico quanto para alívio sintomático.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Broncodilatadores são indicados para broncoespasmo (ex.: asma, DPOC), não para derrame pleural. O paciente não apresenta sibilos ou outro sinal de obstrução brônquica; o quadro é de restrição ventilatória por acúmulo de líquido, que não responde a broncodilatação.

Gabarito: letra B.