Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2023

Raiva: profilaxia pós-exposição

Gabarito: letra C. O paciente sofreu mordedura por morcego — animal silvestre sempre considerado de alto risco para raiva — e, portanto, a conduta correta é a profilaxia pós-exposição com vacina antirrábica e imunoglobulina (soro ou imunoglobulina humana), independentemente da gravidade da lesão. Essa conduta está alinhada às normas técnicas do Ministério da Saúde e às recomendações do CDC, que orientam tratar agressões por morcegos como acidentes graves.

A raiva é uma encefalite viral aguda, quase sempre fatal, transmitida pela saliva de animais infectados. O vírus rábico, do gênero Lyssavirus, penetra através de mordeduras, arranhaduras ou lambeduras de mucosas e segue pelos nervos periféricos até o sistema nervoso central. O período de incubação varia, em média, de 2 a 8 semanas, mas pode ser mais curto em mordeduras na cabeça e pescoço, como no caso descrito. Uma vez instalados os sintomas neurológicos — como as convulsões apresentadas pelo paciente —, a doença é praticamente incurável, com taxa de letalidade próxima de 100%. Por isso, a profilaxia pós-exposição (PPE) é a medida que salva vidas: ela deve ser iniciada imediatamente após a agressão, antes que o vírus atinja o sistema nervoso central.

A profilaxia pós-exposição combina duas estratégias: a imunização ativa, com a vacina de cultivo celular, que estimula o organismo a produzir anticorpos próprios; e a imunização passiva, com a imunoglobulina antirrábica humana (IGHAR) ou o soro antirrábico heterólogo (SAR), que fornece anticorpos prontos para neutralizar o vírus no local da inoculação, enquanto a vacina começa a fazer efeito. Essa combinação é essencial em acidentes graves, pois a vacina sozinha demora alguns dias para induzir resposta imune protetora, e o vírus pode progredir rapidamente.

A classificação do acidente é o ponto central da decisão terapêutica. As normas técnicas do Ministério da Saúde dividem as exposições em leves e graves, e a conduta varia conforme o tipo de animal agressor e a possibilidade de observá-lo. Para cães e gatos, por exemplo, é possível observar o animal por 10 dias e, se ele permanecer saudável, encerrar o caso. Já para animais silvestres, como morcegos, a conduta é diferente: eles são considerados potencialmente infectados, e a profilaxia deve ser iniciada imediatamente, sem período de observação. No caso específico dos morcegos, as agressões são sempre consideradas graves, e a administração de soro ou imunoglobulina está indicada independentemente da gravidade da lesão.

A tabela abaixo resume a conduta conforme o tipo de animal e a gravidade da exposição:

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a mordedura por morcego é sempre um acidente grave, mesmo que a lesão seja pequena. O candidato que não conhece essa regra pode optar por tratamento sintomático ou por vacinação isolada, mas a conduta correta exige a associação da vacina com a imunoglobulina. Além disso, o paciente já apresenta sintomas neurológicos (convulsões), o que reforça a urgência da profilaxia — embora, nessa fase, o tratamento seja apenas de suporte, a profilaxia pós-exposição é a medida preventiva que deve ter sido instituída imediatamente após a mordedura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Tratamento sintomático com analgésicos e antitérmicos não é suficiente. Embora o alívio dos sintomas possa ser necessário, a raiva é uma doença letal e a profilaxia pós-exposição é obrigatória. O tratamento sintomático isolado deixaria o paciente sem proteção contra o vírus rábico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A vacinação pré-exposição é indicada para pessoas com risco ocupacional ou que viajam para áreas endêmicas, antes do contato com o vírus. No caso descrito, o paciente já foi exposto (mordedura), então a conduta é a profilaxia pós-exposição, não a pré-exposição.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mordedura por morcego é sempre considerada um acidente grave, e a profilaxia pós-exposição inclui a vacina antirrábica (4 doses nos dias 0, 3, 7 e 14) associada à imunoglobulina antirrábica (IGHAR) ou soro antirrábico (SAR). Essa é a conduta recomendada pelas normas técnicas do Ministério da Saúde e pelo CDC.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Anticonvulsivantes e terapia intensiva são medidas de suporte para o paciente que já desenvolveu sintomas neurológicos, mas não tratam a raiva. A profilaxia pós-exposição é a medida preventiva que deve ser instituída após a mordedura, antes do aparecimento dos sintomas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Antibióticos de amplo espectro são indicados para infecções bacterianas secundárias, como as que podem ocorrer em mordeduras por cães e gatos. No caso de mordedura por morcego, o risco principal é a raiva, uma doença viral, e o tratamento com antibióticos não tem efeito sobre o vírus.

Gabarito: letra C — vacinação pós-exposição para raiva e imunoglobulina antirrábica.