Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2023

Nódulo tireoidiano: indicações cirúrgicas

Gabarito: letra D — estão corretas as afirmativas I, III e IV. A cirurgia está indicada para nódulos hiperfuncionantes, para nódulos com punção indeterminada ou suspeita, e para nódulos com punção não diagnóstica que crescem durante o acompanhamento. A afirmativa II está incorreta porque um nódulo com citologia benigna que cresce não é, por si só, indicação cirúrgica — o crescimento isolado não define malignidade, e a conduta é reavaliar com nova punção ou acompanhamento, conforme as diretrizes de manejo de nódulos tireoidianos.

O nódulo tireoidiano é uma lesão comum, e a principal preocupação é excluir malignidade. A avaliação inicial envolve ultrassonografia (US) e dosagem de TSH. Quando o TSH está suprimido, a cintilografia pode identificar nódulo hiperfuncionante ("quente"), que praticamente afasta malignidade — mas, justamente por isso, tem indicação cirúrgica quando é único e causa sintomas ou hipertireoidismo, pois o tratamento definitivo pode ser cirúrgico ou com iodo radioativo. A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o exame mais importante para diferenciar nódulos benignos de malignos, e o resultado é classificado pelo Sistema de Bethesda, que orienta a conduta.

A indicação cirúrgica baseia-se principalmente no resultado da PAAF e em características clínicas. Nódulos com citologia indeterminada (Bethesda III e IV) ou suspeita/maligna (Bethesda V e VI) têm indicação cirúrgica, pois o risco de malignidade é significativo. Nódulos com punção não diagnóstica (Bethesda I) que crescem durante o acompanhamento também devem ser operados, pois o crescimento pode indicar malignidade. Já nódulos com citologia benigna (Bethesda II) são acompanhados clinicamente; o crescimento isolado não é indicação cirúrgica, pois nódulos benignos também podem crescer. A conduta é repetir a PAAF ou manter vigilância, dependendo do padrão de crescimento e das características ultrassonográficas.

A pegadinha da questão está em considerar que qualquer crescimento de nódulo benigno indica cirurgia. O crescimento não é critério isolado de malignidade — muitos nódulos benignos crescem lentamente. A diretriz do ACR TI-RADS sugere que, em lesões sem crescimento em 5 anos, o acompanhamento pode ser suspenso; nódulos que crescem mas não atingem critérios para PAAF continuam em vigilância. Portanto, a afirmativa II generaliza indevidamente, transformando uma situação que exige reavaliação em indicação cirúrgica automática.

Guarde o critério decisivo: a indicação cirúrgica depende do resultado da PAAF (Bethesda) e da combinação com crescimento — nódulo benigno que cresce não é indicação cirúrgica por si só; nódulo não diagnóstica que cresce é. É exatamente essa distinção que separa as alternativas.

Item I — ✅ Correto

Nódulo hiperfuncionante ("quente") tem indicação cirúrgica quando é único e causa sintomas compressivos ou hipertireoidismo. O achado de nódulo hiperfuncionante praticamente afasta malignidade, mas o tratamento definitivo pode ser cirúrgico, especialmente se houver sintomas ou se o paciente optar por cirurgia em vez de iodo radioativo. O contexto confirma: "Devem ser encaminhados ao endocrinologista: pacientes com nódulos hiperfuncionantes".

Item II — ❌ Incorreto

Nódulo com punção benigna (Bethesda II) que cresce durante o acompanhamento não tem indicação cirúrgica automática. O crescimento isolado não define malignidade — nódulos benignos também crescem. A conduta é reavaliar com nova PAAF ou manter vigilância, conforme o padrão de crescimento e as características ultrassonográficas. O contexto afirma: "O crescimento dos nódulos não necessariamente permite a classificação quanto à benignidade ou à malignidade de um nódulo". Portanto, a afirmativa erra ao transformar crescimento em indicação cirúrgica.

Item III — ✅ Correto

Nódulo com punção inadequada ou não diagnóstica (Bethesda I) que cresce durante o acompanhamento tem indicação cirúrgica. A punção não diagnóstica não exclui malignidade, e o crescimento adicional aumenta a suspeita, justificando a cirurgia para diagnóstico e tratamento definitivo. Essa é uma conduta aceita nas diretrizes de manejo de nódulos tireoidianos.

Item IV — ✅ Correto

Nódulo com punção indeterminada (Bethesda III ou IV) ou suspeita (Bethesda V) tem indicação cirúrgica. O risco de malignidade é significativo nessas categorias, e a cirurgia é necessária para diagnóstico anatomopatológico definitivo e tratamento. O contexto confirma: "a tireoidectomia total está indicada nos pacientes categorizados como 'suspeita de malignidade' e 'malignos', e cirurgias menos extensas, como a lobectomia, são preconizadas para pacientes com exames citológicos classificados na categoria 'suspeita de neoplasia folicular'".

Gabarito: letra D — corretas as afirmativas I, III e IV.