Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2023

Osteoporose secundária em crianças: prevenção e manejo

Gabarito: letra C. A recomendação que NÃO se aplica é a de monitorar marcadores de metabolismo ósseo urinários — na prática clínica, a avaliação laboratorial da osteoporose secundária se baseia em exames séricos (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH, vitamina D, magnésio, proteínas totais), e os marcadores de remodelação óssea urinários não são rotina recomendada para monitoramento nesse contexto. As demais alternativas (A, B, D, E) refletem condutas adequadas e baseadas em evidências.

A osteoporose secundária é a perda de massa óssea decorrente de uma condição subjacente — doenças crônicas (renais, hepáticas, inflamatórias intestinais, endócrinas), uso prolongado de glicocorticoides, imobilização, entre outras. Em crianças, o esqueleto ainda está em formação, e o pico de massa óssea é construído ao longo da infância e adolescência; por isso, qualquer doença crônica que interfira na nutrição, na atividade física ou no metabolismo mineral pode comprometer a saúde óssea futura. A abordagem preventiva e terapêutica envolve três pilares: garantir aporte adequado de cálcio e vitamina D (preferencialmente pela dieta), estimular exercício físico e exposição solar, e tratar a doença de base. A suplementação de cálcio e vitamina D é reservada para quem não atinge as necessidades pela dieta ou já apresenta diminuição da massa óssea.

A avaliação laboratorial inicial de uma criança com risco de osteoporose secundária deve incluir: cálcio e fósforo séricos, fosfatase alcalina (marcador de formação óssea), magnésio, proteínas totais e albumina, função renal (creatinina, ureia), PTH e 25-hidroxivitamina D. Esses exames ajudam a identificar distúrbios do metabolismo mineral que podem estar contribuindo para a perda óssea. Os marcadores de remodelação óssea (como telopeptídeo C-terminal do colágeno tipo I — CTX — e propeptídeo N-terminal do procolágeno tipo I — P1NP) podem ser dosados no soro ou na urina, mas não são recomendados como rotina para monitoramento em crianças com osteoporose secundária; seu uso é limitado a situações específicas e pesquisas clínicas, e a interpretação em pediatria é difícil devido à variação com idade, puberdade e ritmo de crescimento.

A recomendação de preferir alimentos ricos em cálcio à suplementação é amplamente aceita: a dieta fornece cálcio junto com outros nutrientes (proteínas, fósforo, magnésio, vitamina D) que favorecem a absorção e a saúde óssea, e a suplementação em altas doses pode ter efeitos adversos (constipação, litíase renal, possível associação com eventos cardiovasculares). A suplementação deve ser considerada apenas quando o aporte dietético é insuficiente, e a dose não deve exceder 500–600 mg por vez para otimizar a absorção. Para crianças que já apresentam diminuição da massa óssea, a suplementação de cálcio e vitamina D é indicada como parte do tratamento, sempre associada ao tratamento da doença de base e, quando necessário, a medicamentos específicos.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é recomendação de rotina do que é exame especializado ou de pesquisa. A banca oferece alternativas que parecem todas plausíveis, mas a letra C introduz um procedimento que não faz parte da avaliação padrão — os marcadores urinários de remodelação óssea não são monitorados rotineiramente em crianças com osteoporose secundária. As demais alternativas descrevem condutas que são, de fato, recomendadas pelas diretrizes de manejo da osteoporose em pediatria.

Alternativa A — ✅ Correta

A preferência por alimentos ricos em cálcio em vez de suplementação é uma recomendação válida e baseada em evidências. A dieta fornece cálcio com melhor biodisponibilidade e nutrientes associados, e a suplementação deve ser reservada para casos de aporte insuficiente. O texto de apoio reforça que "pacientes com osteopenia ou osteoporose sejam encorajados a suprir a necessidade de cálcio principalmente por meio da dieta".

Alternativa B — ✅ Correta

A avaliação sérica de fosfatase alcalina, magnésio, proteínas totais e PTH faz parte da investigação laboratorial inicial da osteoporose secundária. Esses exames ajudam a identificar distúrbios do metabolismo mineral (hiperparatireoidismo, hipomagnesemia, desnutrição proteica) que podem contribuir para a perda óssea. É uma conduta recomendada e adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

Monitorar marcadores de metabolismo ósseo urinários NÃO é uma recomendação de rotina para crianças em risco de osteoporose secundária. Os marcadores de remodelação óssea (como CTX e P1NP) podem ser dosados no soro ou urina, mas não são utilizados como monitoramento padrão nesse contexto — seu uso é limitado a situações específicas e pesquisas. A avaliação laboratorial de rotina se baseia em exames séricos (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, PTH, vitamina D, magnésio, proteínas).

Alternativa D — ✅ Correta

Para crianças que já apresentam diminuição da massa óssea, a suplementação de cálcio e vitamina D é indicada como parte do tratamento. Essa conduta visa garantir aporte adequado dos nutrientes essenciais para a saúde óssea, sempre associada ao tratamento da doença de base e, quando necessário, a medicamentos específicos.

Alternativa E — ✅ Correta

Recomendar dieta que forneça cálcio e vitamina D, exercício físico e exposição ao sol é a base da prevenção e do manejo da osteoporose em crianças. Essas medidas não farmacológicas são essenciais para a construção do pico de massa óssea e para a manutenção da saúde óssea.

Gabarito: letra C — a única alternativa que NÃO representa uma recomendação necessária para crianças em risco de osteoporose secundária.