Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2023

Ginecomastia no adolescente: investigação diagnóstica

Gabarito: letra B. No adolescente com ginecomastia puberal, a investigação inicial deve incluir LH, testosterona, estradiol, beta-hCG e TSH — exatamente o conjunto da alternativa B. Essa combinação rastreia as causas mais comuns e importantes: hipogonadismo (LH/testosterona), excesso de estrogênio (estradiol), tumores secretores de hCG (beta-hCG) e disfunção tireoidiana (TSH). A ginecomastia puberal é, na grande maioria dos casos, fisiológica e autolimitada, mas a avaliação laboratorial é indicada para excluir causas patológicas.

A ginecomastia é o aumento do tecido mamário no homem, resultante de um desequilíbrio entre estrogênios e andrógenos — seja por aumento absoluto de estrogênio, diminuição de testosterona ou alteração na sensibilidade dos receptores. No adolescente, a ginecomastia puberal é comum, ocorrendo em até 60-70% dos meninos entre 10 e 16 anos, geralmente bilateral, simétrica e indolor, como no caso descrito. O pico de incidência coincide com o estágio puberal intermediário, quando há um desequilíbrio transitório entre os níveis de estradiol e testosterona.

A investigação laboratorial da ginecomastia no adolescente tem como objetivo principal excluir causas patológicas, como hipogonadismo, tumores testiculares ou adrenais, tumores secretores de hCG, hipertireoidismo, insuficiência hepática ou renal, e uso de drogas ou medicamentos. O conjunto de exames deve ser direcionado pela história e exame físico, mas, na ausência de sinais de alarme, a avaliação inicial recomendada inclui:

• LH e testosterona: para avaliar a função gonadal. LH baixo com testosterona baixa sugere hipogonadismo hipogonadotrófico; LH alto com testosterona baixa sugere hipogonadismo hipergonadotrófico.

• Estradiol: para detectar excesso de estrogênio, que pode ser de origem testicular, adrenal ou periférica (aromatização de andrógenos).

• beta-hCG: para rastrear tumores secretores de hCG, que estimulam a produção de estrogênio pelos testículos. É um marcador importante, pois tumores de células germinativas podem ser a causa em adolescentes.

• TSH: para avaliar função tireoidiana, pois o hipertireoidismo pode causar ginecomastia por aumento da aromatização periférica de andrógenos em estrogênios.

A alternativa B é a mais completa porque inclui os cinco exames essenciais para a avaliação inicial da ginecomastia no adolescente. As demais alternativas omitem exames importantes ou incluem exames desnecessários para o caso.

A prolactina (presente nas alternativas A e E) não é rotineiramente solicitada na ginecomastia isolada, a menos que haja galactorreia ou suspeita de prolactinoma — o que não ocorre neste paciente, que nega galactorreia. O cortisol e ACTH (alternativa E) são indicados apenas se houver suspeita de síndrome de Cushing ou insuficiência adrenal, não sendo parte da investigação inicial da ginecomastia. O cariótipo (alternativa C) é reservado para casos de suspeita de síndrome de Klinefelter, que se manifesta com testículos pequenos e firmes (< 5 mL), enquanto este paciente tem testículos de 20 mL, normais para a idade. A 17OH-progesterona (alternativa D) é útil na investigação de hiperplasia adrenal congênita, mas não é um exame de primeira linha para ginecomastia em adolescente sem outros sinais de virilização ou distúrbio adrenal.

A IGF-1 (alternativa A) é solicitada para investigar acromegalia ou deficiência de GH, condições que não se relacionam diretamente com ginecomastia. O FSH (alternativas C e D) é menos informativo que o LH na avaliação inicial da ginecomastia, pois o LH é o principal regulador da produção de testosterona pelas células de Leydig.

Portanto, a alternativa B é a que inclui, de forma mais completa, o conjunto de exames a se solicitar no caso: LH, testosterona, estradiol, beta-hCG e TSH.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inclui IGF-1, que não é indicado na investigação inicial da ginecomastia, e prolactina, que só deve ser dosada se houver galactorreia ou suspeita de hiperprolactinemia — ausentes neste paciente. Além disso, omite o beta-hCG, importante para excluir tumores secretores de hCG.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Contém os cinco exames essenciais: LH, testosterona, estradiol, beta-hCG e TSH. Essa combinação avalia o eixo gonadotrófico, o equilíbrio estrogênio/androgênio, a presença de tumores secretores de hCG e a função tireoidiana — cobrindo as principais causas patológicas de ginecomastia no adolescente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Inclui FSH e cariótipo, que não são necessários na avaliação inicial. O cariótipo é reservado para suspeita de síndrome de Klinefelter, que se caracteriza por testículos pequenos e firmes — não é o caso, pois o paciente tem testículos de 20 mL. Além disso, omite estradiol e beta-hCG.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inclui FSH e 17OH-progesterona, que não são exames de primeira linha para ginecomastia. A 17OH-progesterona é útil na hiperplasia adrenal congênita, mas não há suspeita clínica. Omite estradiol e beta-hCG, essenciais para a investigação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Inclui prolactina, cortisol e ACTH, que não são indicados na ginecomastia isolada sem galactorreia ou sinais de hipercortisolismo. Omite estradiol e beta-hCG, fundamentais para excluir excesso de estrogênio e tumores secretores de hCG.

Gabarito: letra B