Cetoacidose diabética: manejo inicial e distúrbios eletrolíticos
Gabarito: letra D — estão corretas apenas as assertivas II e III. A assertiva I erra ao condicionar o início da insulinoterapia à avaliação do potássio e ao recomendar "altas doses" de insulina; a assertiva IV erra ao afirmar correlação entre o grau de acidose e a hiperglicemia. O manejo da cetoacidose diabética (CAD) segue uma sequência lógica: reposição volêmica imediata, correção de distúrbios eletrolíticos (com atenção ao potássio) e insulinoterapia em doses baixas e contínuas, conforme diretrizes da American Diabetes Association (ADA).
A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica causada por deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando a hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica. O tratamento tem quatro pilares: reposição volêmica, insulinoterapia, correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio) e identificação/tratamento do fator precipitante. A ordem e a forma de cada intervenção são cruciais e frequentemente cobradas em provas.
Reposição volêmica: é o primeiro passo e deve ser iniciada imediatamente com soro fisiológico 0,9% (SF 0,9%). O déficit de água na CAD é estimado em cerca de 6 litros (ou 100 mL/kg), podendo ser maior em alguns casos. A reposição inicial visa restaurar o volume circulatório, por isso a preferência pela solução fisiológica. Essa conduta é correta e corresponde à assertiva II.
Insulinoterapia: a insulina deve ser iniciada concomitantemente à hidratação, e não após a avaliação do potássio. A única exceção é quando o potássio sérico é < 3,3 mEq/L — nesse caso, a reposição de potássio deve preceder a insulina para evitar hipocalemia grave. Além disso, o esquema recomendado é de baixas doses de insulina regular (0,1 U/kg em bolus, seguido de 0,1 U/kg/h em infusão contínua), e não "altas doses". Estudos demonstraram que doses menores são tão eficazes quanto as altas, com menor risco de hipoglicemia. Portanto, a assertiva I está incorreta em dois pontos: condicionar o início da insulina à avaliação do potássio (quando na verdade é concomitante, exceto se K < 3,3) e prescrever altas doses (quando o correto são doses baixas).
Potássio: na CAD, há um déficit corporal total de potássio de 3 a 5 mEq/kg, mas os níveis séricos podem estar normais ou até elevados no momento do diagnóstico. Isso ocorre porque a hiperosmolaridade, a falta de insulina e a acidemia deslocam o potássio do intracelular para o extracelular. Assim, a assertiva III está correta: os estoques estão reduzidos, mas a dosagem sérica pode não refletir isso.
Bicarbonato de sódio: o uso de bicarbonato na CAD é controverso e reservado para casos específicos, como pH < 6,9 ou 7,0, acidose láctica associada, ou hipercalemia grave. A assertiva IV erra ao afirmar que há correlação entre o grau de acidose e a hiperglicemia — na verdade, a hiperglicemia e a acidose podem ser dissociadas, especialmente em casos de cetoacidose euglicêmica (pH baixo com glicemia < 250 mg/dL, como no uso de inibidores de SGLT2). Além disso, a reposição de bicarbonato pode causar alcalose metabólica de rebote, mas essa não é a razão principal para sua restrição — o ponto central é a falta de evidência de benefício e o risco de complicações (hipocalemia, piora da acidose intracelular). Portanto, a assertiva IV está incorreta.
A pegadinha da banca está em misturar conceitos corretos com erros sutis: a assertiva I parece plausível (avaliar potássio antes da insulina), mas erra ao condicionar o início e ao recomendar altas doses; a assertiva IV parece correta (bicarbonato para pH muito baixo), mas erra ao afirmar correlação entre acidose e hiperglicemia. O candidato que domina a sequência do manejo e as particularidades do potássio acerta a questão.
Assertiva I — ❌ Incorreta
A assertiva erra ao afirmar que a insulinoterapia "não deve ser iniciada até avaliação do valor do potássio sérico". Na verdade, a insulina deve ser iniciada concomitantemente à hidratação, com a única exceção de K < 3,3 mEq/L, quando a reposição de potássio precede a insulina. Além disso, recomenda-se baixas doses de insulina (0,1 U/kg bolus + 0,1 U/kg/h), e não "altas doses" — estudos mostram que doses menores são igualmente eficazes e causam menos hipoglicemia.
Assertiva II — ✅ Correta
A ressuscitação volêmica com SF 0,9% deve ser iniciada imediatamente, antes da insulina, pois o déficit de água na CAD é de aproximadamente 6 litros (100 mL/kg), podendo ser maior em alguns casos. A reposição volêmica é o primeiro passo do tratamento, visando restaurar o volume circulatório.
Assertiva III — ✅ Correta
Na CAD, o déficit corporal total de potássio é de 3 a 5 mEq/kg, mas os níveis séricos podem estar normais ou elevados no diagnóstico, devido à hiperosmolaridade, falta de insulina e acidemia, que deslocam o potássio para o extracelular. Portanto, a assertiva está correta: estoques reduzidos, mas níveis séricos possivelmente normais/elevados.
Assertiva IV — ❌ Incorreta
A assertiva erra ao afirmar que há correlação entre o grau de acidose e a hiperglicemia. Na CAD, a hiperglicemia e a acidose podem ser dissociadas — por exemplo, na cetoacidose euglicêmica (glicemia < 250 mg/dL com acidose), como no uso de inibidores de SGLT2. O bicarbonato é reservado para casos de pH muito baixo (geralmente < 6,9), mas a justificativa não é a correlação com a hiperglicemia, e sim a falta de evidência de benefício e o risco de complicações.
Conclusão: corretas apenas as assertivas II e III, portanto o gabarito é a letra D.
Gabarito: letra D