Médico (Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista)
Homem de 68 anos, caucasiano, com história de hipertensão, diabetes e hiperlipidemia apresenta dor torácica subesternal opressiva há 6 horas. Um eletrocardiograma (ECG) mostra elevação do segmento ST nas derivações V4 a V6. Ele é atendido no pronto-socorro e depois levado para o laboratório de hemodinâmica para angiografia coronária e possível intervenção coronária percutânea (ICP). Depois de injetar na artéria coronária esquerda, o enfermeiro notifica o médico sobre uma frequência cardíaca acelerada, conforme figura abaixo. A pressão aórtica é de 65/30 mm Hg e o paciente não responde a questões. Qual é o melhor tratamento?
ABolus imediato de lidocaína 100 mg intravenoso (IV).
BCardioversão elétrica.
CEstimulação atrial rápida.
DAdministração de metoprolol 5 mg IV.
EBolus de amiodarona 300 mg IV.
Revelar gabarito e comentário▾
GabaritoB — Cardioversão elétrica.
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Taquicardia ventricular instável durante ICP: cardioversão elétrica sincronizada
Gabarito: letra B. O paciente apresenta taquicardia ventricular (TV) com instabilidade hemodinâmica — pressão arterial de 65/30 mmHg e rebaixamento do nível de consciência —, o que torna a cardioversão elétrica sincronizada o tratamento de primeira linha, conforme os protocolos de suporte avançado de vida em cardiologia. As demais opções (lidocaína, metoprolol, amiodarona e estimulação atrial rápida) são condutas para cenários distintos, como TV estável ou prevenção de recorrência, e não resolvem a emergência atual.
A taquicardia ventricular é uma arritmia originada nos ventrículos, caracterizada por complexos QRS alargados (> 120 ms) e frequência cardíaca geralmente acima de 100 bpm. O diagnóstico diferencial com taquicardia supraventricular com aberrância é um desafio clássico, mas o contexto clínico — paciente em laboratório de hemodinâmica, com cateter na artéria coronária esquerda, após injeção de contraste — e a instabilidade hemodinâmica franca apontam diretamente para TV. A injeção de contraste na coronária esquerda pode precipitar a arritmia por irritabilidade miocárdica, especialmente em um coração já isquêmico (IAM com supradesnivelamento de ST em V4–V6).
O princípio que decide a conduta é a presença ou ausência de instabilidade. Paciente com TV e sinais de má perfusão — hipotensão, rebaixamento de consciência, dor torácica, edema agudo de pulmão — deve ser submetido imediatamente à cardioversão elétrica sincronizada, pois a arritmia compromete o débito cardíaco e pode degenerar em fibrilação ventricular, causa de morte súbita. A energia recomendada para TV monomórfica instável é de 100 J em onda bifásica (ou 200 J em monofásica), com escalonamento progressivo. A sincronização evita a entrega do choque na onda T, o que poderia induzir fibrilação ventricular.
A distinção crucial que a banca explora é entre TV instável e TV estável. Na TV estável, com o paciente mantendo perfusão adequada, a conduta inicial pode ser farmacológica — amiodarona 300 mg IV em bolus, seguida de infusão — ou cardioversão elétrica eletiva. Já na TV instável, a cardioversão elétrica é mandatória e não deve ser adiada por tentativas farmacológicas. A lidocaína, historicamente usada, caiu em desuso como primeira linha; o metoprolol é contraindicado na instabilidade por piorar o débito cardíaco; e a estimulação atrial rápida é uma manobra para taquicardias supraventriculares, não para TV.
A pegadinha desta questão está em oferecer alternativas farmacológicas que seriam corretas em outros contextos, mas que são inadequadas diante da instabilidade. O candidato que memoriza o algoritmo de TV estável (amiodarona) pode marcar a letra E, mas o enunciado é explícito: pressão 65/30 mmHg e paciente que não responde. Esse é o gatilho para a cardioversão elétrica imediata. Guarde a fronteira: instabilidade → choque; estabilidade → droga ou choque eletivo.
Taquicardia ventricular
1Com instabilidade (hipotensão, rebaixamento)
Cardioversão elétrica sincronizada
2Estável (perfusão mantida)
Amiodarona 300 mg IV
Cardioversão eletiva
3Contraindicações na instabilidade
Metoprolol (piora débito cardíaco)
Lidocaína (não é 1ª linha)
Estimulação atrial rápida (só supraventricular)
LEVEL · soulevel.com.br
Alternativa A — ❌ Incorreta
A lidocaína 100 mg IV é um antiarrítmico classe IB, historicamente utilizado para TV, mas não é a primeira escolha na TV instável. Em paciente com instabilidade hemodinâmica, o atraso para administrar a droga e aguardar efeito pode ser fatal. A lidocaína é reservada para casos específicos, como TV polimórfica associada a isquemia, e não substitui a cardioversão elétrica na emergência.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A cardioversão elétrica sincronizada é o tratamento de escolha para taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica. O paciente apresenta hipotensão (65/30 mmHg) e rebaixamento do nível de consciência, critérios inequívocos de instabilidade. O choque sincronizado interrompe o circuito de reentrada ventricular e restaura o ritmo sinusal, sendo a única medida capaz de reverter o quadro rapidamente.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A estimulação atrial rápida (overdrive pacing) é uma técnica utilizada para interromper taquicardias supraventriculares, como flutter atrial ou taquicardia atrial, e não é eficaz na taquicardia ventricular. Além disso, em um paciente instável, qualquer manobra que não seja a cardioversão elétrica imediata é inadequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O metoprolol 5 mg IV é um betabloqueador utilizado no controle de frequência em taquicardias supraventriculares e na prevenção de recorrência de arritmias após estabilização. Em paciente com TV instável e hipotensão, o metoprolol pode agravar o colapso hemodinâmico por reduzir a contratilidade e a frequência cardíaca, sendo contraindicado nesta situação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A amiodarona 300 mg IV é a droga de escolha para TV estável ou como adjuvante na TV refratária à cardioversão. No entanto, em paciente instável, a prioridade é a cardioversão elétrica imediata. A amiodarona pode ser administrada após o choque, se a arritmia persistir, mas não deve atrasar a cardioversão.
Gabarito: letra B — cardioversão elétrica sincronizada é a conduta imediata para taquicardia ventricular com instabilidade hemodinâmica.
