Um paciente de 55 anos, sexo masculino, com antecedente de trombose venosa profunda e uso crônico de anticoagulante, apresenta-se na emergência com dispneia súbita e dor torácica. No exame físico, apresenta-se hipotenso e com taquicardia. A tomografia computadorizada de tórax revela embolia pulmonar bilateral. Qual a melhor conduta?
ASuspender o anticoagulante e monitorar a evolução do quadro.
BRealizar fibrinólise seletiva por meio de cateterismo pulmonar.
CPrescrever anticoagulante de baixo peso molecular e monitorar o paciente clinicamente.
DIndicar trombólise imediatamente, independentemente do risco de sangramento.
EAdministrar oxigênio suplementar e hidratação venosa.
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GabaritoD — Indicar trombólise imediatamente, independentemente do risco de sangramento.
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Tromboembolismo Pulmonar: conduta na instabilidade hemodinâmica
Gabarito: letra D. O paciente apresenta embolia pulmonar (EP) com instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia), o que caracteriza EP de alto risco (maciça). Nesse cenário, a trombólise sistêmica está indicada imediatamente, mesmo com risco de sangramento, pois o benefício de reduzir a mortalidade supera o risco hemorrágico. A conduta correta é a trombólise imediata, independentemente do risco de sangramento, conforme as diretrizes de manejo do tromboembolismo pulmonar.
A embolia pulmonar é uma obstrução aguda das artérias pulmonares por trombos, geralmente provenientes de trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores. A apresentação clínica varia desde casos assintomáticos até choque obstrutivo e parada cardiorrespiratória. A gravidade é determinada pela presença de instabilidade hemodinâmica e disfunção do ventrículo direito (VD). A classificação mais utilizada divide a EP em três categorias: maciça (alto risco), quando há hipotensão persistente ou choque; submaciça (risco intermediário), quando há disfunção de VD ou elevação de biomarcadores, mas sem hipotensão; e baixo risco, quando não há hipotensão nem disfunção de VD.
No caso apresentado, o paciente tem hipotensão e taquicardia, configurando EP maciça. A fisiopatologia da instabilidade é a obstrução vascular pulmonar que leva a aumento da pós-carga do VD, falência ventricular direita e queda do débito cardíaco, resultando em choque. A mortalidade nesse grupo é alta, chegando a 30% ou mais, e o tratamento de escolha é a trombólise sistêmica imediata, com agentes como alteplase (rt-PA), na dose de 100 mg em 2 horas. A trombólise promove a lise rápida do trombo, reduzindo a obstrução e melhorando a hemodinâmica. O risco de sangramento, incluindo hemorragia intracraniana, é real, mas em pacientes com EP maciça o benefício de redução de mortalidade supera o risco, e a trombólise não deve ser adiada ou omitida por medo de sangramento.
A alternativa D afirma exatamente isso: "Indicar trombólise imediatamente, independentemente do risco de sangramento". Essa é a conduta correta, pois a instabilidade hemodinâmica é a principal indicação de trombólise, e o risco de sangramento não contraindica o procedimento nesse contexto. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: suspender anticoagulante (A) é absurdo, pois o paciente precisa de anticoagulação; fibrinólise seletiva por cateterismo (B) é uma opção em casos selecionados, mas não é a primeira escolha na EP maciça, sendo reservada para contraindicação à trombólise sistêmica ou falha dela; anticoagulante de baixo peso molecular (C) é o tratamento da EP estável, mas não é suficiente na EP maciça; e oxigênio e hidratação (E) são medidas de suporte, mas não tratam a causa da instabilidade.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que o paciente está hemodinamicamente instável, o que muda completamente a conduta. Muitos candidatos podem pensar em anticoagulação ou suporte, mas a presença de hipotensão e taquicardia indica EP de alto risco, que exige trombólise imediata. O risco de sangramento, embora relevante, não deve impedir a trombólise nesse cenário, pois o risco de morte por EP é maior que o risco de sangramento fatal.
Embolia pulmonar
1Classificação de risco
Alto (maciça)
Hipotensão/choque
Trombólise imediata
Intermediário (submaciça)
Disfunção de VD
Biomarcadores elevados
Baixo risco
Sem hipotensão
Sem disfunção de VD
2Tratamento
Alto risco
Trombólise sistêmica (rt-PA)
Estável
Anticoagulação (HBPM)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Suspender o anticoagulante é uma conduta absurda, pois o paciente está em uso crônico de anticoagulante e apresenta EP aguda. A suspensão aumentaria o risco de novos eventos tromboembólicos. Além disso, o paciente está instável, e a conduta não pode ser apenas monitorar a evolução. A alternativa contraria o princípio de que a EP maciça exige intervenção imediata.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A fibrinólise seletiva por cateterismo pulmonar é uma opção para pacientes com contraindicação à trombólise sistêmica ou que não respondem a ela, mas não é a primeira escolha na EP maciça. A trombólise sistêmica é mais rápida e amplamente disponível, sendo o tratamento de escolha. A alternativa sugere um procedimento invasivo que não é a conduta inicial padrão.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O anticoagulante de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento da EP estável (baixo risco ou risco intermediário sem instabilidade), mas não é suficiente na EP maciça. O paciente está hipotenso e taquicárdico, o que indica necessidade de trombólise imediata. A HBPM não reverte a obstrução vascular rapidamente e não trata o choque obstrutivo.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A trombólise imediata é a conduta correta na EP maciça, mesmo com risco de sangramento. A instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia) é a principal indicação de trombólise sistêmica, pois o benefício de redução de mortalidade supera o risco hemorrágico. A alternativa espelha exatamente a recomendação das diretrizes: "trombólise imediatamente, independentemente do risco de sangramento".
Alternativa E — ❌ Incorreta
Oxigênio suplementar e hidratação venosa são medidas de suporte, mas não tratam a causa da instabilidade. O paciente precisa de trombólise para desobstruir as artérias pulmonares e melhorar a hemodinâmica. A hidratação venosa, inclusive, pode piorar a falência do VD, pois aumenta a pré-carga em um coração que já está sobrecarregado.
Gabarito: letra D — a conduta correta é a trombólise imediata, independentemente do risco de sangramento, pois o paciente apresenta EP maciça com instabilidade hemodinâmica.