Uma paciente de 47 anos vem à emergência devido à cefaleia de forte intensidade, confusão mental associada à febre alta e sinais de irritação meníngea. Ressonância magnética de encéfalo com contraste evidencia alterações em lobos temporais mesiais e exame de líquor apresenta: Leucócitos: 320 cel/campo (93% linfócitos, 7% neutrófilos); Hemácias: 4 cel/campo; Proteína 73mg/dl e glicose: 68mg/dl (HGT realizado na hora da punção 104mg/dl). O quadro é compatível com:
AMeningite por tuberculose.
BMeningite bacteriana.
CEncefalite viral.
DToxoplasmose cerebral.
EHemorragia subaracnóide.
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GabaritoC — Encefalite viral.
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Encefalite viral: diagnóstico pelo líquor e neuroimagem
Gabarito: letra C. O quadro é compatível com encefalite viral: líquor com pleocitose linfocitária (93% linfócitos), glicose normal (68 mg/dL, com glicemia de 104 mg/dL — relação glicorraquia/glicemia ≈ 0,65), proteína discretamente elevada e RM com alteração em lobos temporais mesiais — padrão clássico da encefalite herpética. A tríade clínica (febre, confusão mental, irritação meníngea) associada ao envolvimento temporal na neuroimagem fecha o diagnóstico.
A encefalite é a inflamação do parênquima cerebral, em contraste com a meningite, que acomete as meninges e o espaço subaracnóideo. Na prática clínica, a distinção entre meningite e encefalite se faz pela análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) e pela neuroimagem. O LCR é o exame essencial: na encefalite viral, espera-se pleocitose com predomínio de linfócitos, glicose normal ou discretamente reduzida e proteína normal ou levemente aumentada. Já na meningite bacteriana, o padrão é de neutrofilia, glicose baixa (hipoglicorraquia) e proteína elevada, com aspecto turvo. A meningite tuberculosa cursa com linfocitose, mas com glicose baixa e proteína muito elevada, além de evolução subaguda. A toxoplasmose cerebral, comum em imunossuprimidos, manifesta-se com lesões expansivas múltiplas com captação anelar de contraste, não com padrão temporal mesial. A hemorragia subaracnóidea apresenta líquor xantocrômico ou hemorrágico, sem pleocitose linfocitária.
O dado decisivo desta questão é a associação entre o padrão liquórico (linfocitose + glicose normal) e a alteração em lobos temporais mesiais na RM. O herpes-vírus (HSV-1) tem tropismo pelos lobos temporais, e a encefalite herpética é a causa mais comum de encefalite viral esporádica. A RM com contraste mostra hipersinal em T2/FLAIR nos lobos temporais mesiais, frequentemente bilateral, e o PCR para HSV no LCR confirma o diagnóstico. A glicose normal no LCR é um forte discriminador: exclui meningite bacteriana e tuberculosa, que cursam com hipoglicorraquia. A relação glicose LCR/glicemia de 68/104 ≈ 0,65 está dentro do esperado (normal > 0,6), reforçando a etiologia viral.
A banca explora a confusão entre meningite e encefalite, e entre as etiologias virais e bacterianas. O candidato que decora apenas "linfocitose = viral" pode errar, pois a meningite tuberculosa também tem linfocitose — mas a glicose normal e o envolvimento temporal na RM afastam a tuberculose. O raciocínio clínico exige integrar os três pilares: clínica, líquor e neuroimagem.
A meningite tuberculosa cursa com linfocitose, mas com hipoglicorraquia (glicose baixa) e proteína muito elevada, além de evolução subaguda com envolvimento de pares cranianos (especialmente o VI par). Nesta paciente, a glicose está normal (68 mg/dL) e a RM mostra alteração temporal mesial, padrão típico de encefalite viral, não de tuberculose. A glicose normal é o principal fator que exclui esta alternativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A meningite bacteriana apresenta líquor turvo, com pleocitose neutrofílica (predomínio de neutrófilos), glicose baixa e proteína elevada. Aqui, o predomínio é linfocitário (93%) e a glicose está normal, o que afasta a etiologia bacteriana. Além disso, a RM com alteração em lobos temporais mesiais é característica de encefalite, não de meningite bacteriana, que tipicamente não mostra esse padrão de envolvimento parenquimatoso.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A encefalite viral é confirmada pela tríade: (1) líquor com pleocitose linfocitária (93% linfócitos), glicose normal (68 mg/dL, relação com glicemia de 104 mg/dL ≈ 0,65) e proteína discretamente elevada; (2) RM com alteração em lobos temporais mesiais, padrão clássico da encefalite herpética (HSV-1); (3) clínica de febre alta, confusão mental e irritação meníngea. A glicose normal no LCR é o marcador que separa a encefalite viral das meningites bacteriana e tuberculosa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A toxoplasmose cerebral ocorre tipicamente em pacientes imunocomprometidos (HIV/AIDS) e se manifesta com lesões expansivas múltiplas com captação anelar de contraste na neuroimagem, além de sintomas focais. O líquor pode mostrar pleocitose, mas o padrão de envolvimento temporal mesial na RM e a glicose normal não são características da toxoplasmose. Não há menção a imunossupressão no caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hemorragia subaracnóidea (HSA) apresenta líquor hemorrágico ou xantocrômico, com hemácias elevadas, e não pleocitose linfocitária. A clínica típica é de cefaleia súbita e intensa ("pior da vida"), sem febre alta. A RM com alteração temporal mesial não é compatível com HSA, que se manifesta com sangue no espaço subaracnóideo. O líquor mostra apenas 4 hemácias, descartando sangramento significativo.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca a glicose normal por baixa para confundir com meningite bacteriana ou tuberculosa. O candidato que decora "linfocitose = viral" pode cair na alternativa A (tuberculose), mas a glicose normal (68 mg/dL) e o envolvimento temporal mesial na RM são os dados que fecham o diagnóstico de encefalite viral. Fique atento: a glicose no LCR é o discriminador-chave entre as etiologias.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar as causas de síndrome meníngea, monte uma tabela mental com os três padrões liquóricos: (1) viral — linfócitos, glicose normal, proteína normal/discreta; (2) bacteriana — neutrófilos, glicose baixa, proteína alta; (3) tuberculosa — linfócitos, glicose baixa, proteína muito alta. Associe a neuroimagem: encefalite herpética = lobos temporais mesiais.