Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2023

Febre de origem obscura (FOO) e o papel do PET-CT com FDG

Gabarito: letra A. Em paciente com febre de origem obscura (FOO) clássica — febre > 38,3°C por mais de 3 semanas, sem diagnóstico após investigação inicial — e com exames de imagem convencionais (TC e RM) sem anormalidades, a melhor opção diagnóstica é a tomografia por emissão de pósitrons com fluordesoxiglicose (PET-CT com FDG), que detecta focos hipermetabólicos (neoplasias, infecções ocultas e processos inflamatórios) não visíveis em exames anatômicos. As demais alternativas são exames direcionados a suspeitas clínicas específicas, não uma estratégia de rastreamento corporal amplo como o PET-CT.

A febre de origem indeterminada (FOI) ou febre de origem obscura (FOO) é definida como febre com temperaturas superiores a 38,3°C em várias ocasiões, por mais de 3 semanas, após uma investigação diagnóstica inicial que não chegou a um diagnóstico. As causas mais comuns variam conforme o perfil epidemiológico local e consistem em infecções (26-43%), doenças inflamatórias não infecciosas (17-24%) e neoplasias (13-17%). Uma miscelânea de outras doenças compreende outras causas (19%), e o diagnóstico não é definido em torno de 8 a 30% dos pacientes. O diagnóstico é feito geralmente pela combinação de métodos microbiológicos, sorológicos e de imagem e biópsia.

O PET-CT com FDG é uma técnica de medicina nuclear que combina a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com a tomografia computadorizada (CT), permitindo a correlação anatômico-funcional. O FDG é um análogo da glicose marcado com flúor-18, que se acumula preferencialmente em células com alta taxa metabólica, como células tumorais, células inflamatórias ativadas e sítios de infecção. Essa característica o torna uma ferramenta de rastreamento corporal total, capaz de identificar focos ocultos de doença que não produzem alterações anatômicas significativas na TC ou RM convencionais.

Na prática, o PET-CT com FDG é particularmente útil na FOO quando a investigação inicial (incluindo TC e RM) não revela anormalidades, pois permite:

• Detectar neoplasias ocultas, como linfomas, que podem se apresentar apenas com febre e sintomas constitucionais.

• Identificar focos infecciosos ocultos, como abscessos profundos, endocardite ou osteomielite, que podem não ser visíveis em exames anatômicos.

• Avaliar doenças inflamatórias sistêmicas, como vasculites, que podem cursar com febre sem alterações estruturais evidentes.

A distinção crucial é entre exames de rastreamento amplo (PET-CT) e exames direcionados a suspeitas específicas. As alternativas B, C, D e E são exames que investigam hipóteses diagnósticas particulares: hemoculturas seriadas para bacteremia/endocardite, ANA para doenças autoimunes, biópsia hepática para doenças hepáticas e punção lombar para infecções do SNC. Nenhuma delas é uma estratégia de rastreamento corporal total como o PET-CT, que é a melhor opção quando não há uma suspeita clínica localizada.

A pegadinha que a banca explora é a tentação de escolher um exame direcionado a uma causa comum de FOO (como hemoculturas para endocardite) em vez do exame de rastreamento mais abrangente. O enunciado destaca que os exames de imagem convencionais não mostraram anormalidades, o que reforça a necessidade de uma ferramenta funcional como o PET-CT para identificar focos ocultos de doença. Guarde a fronteira entre rastreamento amplo e investigação direcionada: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O PET-CT com FDG é a melhor opção diagnóstica para investigar a causa da FOO neste paciente, pois é um exame de rastreamento corporal total que detecta focos hipermetabólicos (neoplasias, infecções e inflamações) não visíveis em exames anatômicos como TC e RM. O FDG se acumula em células com alta atividade metabólica, permitindo identificar a causa da febre mesmo quando os exames de imagem convencionais são normais. É a ferramenta de escolha na FOO clássica sem diagnóstico após investigação inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Hemoculturas seriadas são úteis para investigar bacteremia ou endocardite infecciosa, mas são um exame direcionado a uma suspeita específica, não um rastreamento amplo. No contexto de FOO sem sinais localizatórios, o PET-CT é superior por avaliar todo o corpo e detectar também causas não infecciosas (neoplasias, doenças inflamatórias). As hemoculturas seriam mais apropriadas se houvesse suspeita clínica de endocardite ou sepse.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A dosagem de anticorpos antinucleares (ANA) é um exame direcionado a doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico. Embora doenças autoimunes sejam uma causa possível de FOO, o ANA é um teste específico para uma hipótese clínica, não um rastreamento amplo. O PET-CT é mais abrangente e pode detectar tanto doenças autoimunes quanto neoplasias e infecções, sendo a melhor opção quando não há suspeita clínica localizada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia hepática é um procedimento invasivo direcionado a doenças hepáticas, como hepatite granulomatosa ou abscesso hepático. Não é uma estratégia de rastreamento inicial para FOO, especialmente quando não há evidência de doença hepática nos exames de imagem. O PET-CT é não invasivo e pode identificar focos de doença em qualquer parte do corpo, incluindo o fígado, guiando a necessidade de biópsia dirigida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A punção lombar para análise do LCR é indicada quando há suspeita de infecção ou inflamação do sistema nervoso central, como meningite ou encefalite. No paciente descrito, não há sintomas neurológicos ou sinais de envolvimento do SNC, tornando esse exame inadequado como primeira linha de investigação. O PET-CT é mais apropriado por ser um rastreamento corporal total, sem foco específico.

Gabarito: letra A