GabaritoC — Vigilância ativa.
Gabarito: letra C. Para o câncer de próstata localizado de baixo risco (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, baixa carga tumoral), a recomendação de consenso é a vigilância ativa sobre o tratamento primário, em vez de prostatectomia radical ou radioterapia imediatas. Essa conduta se baseia no risco de sobretratamento de tumores indolentes, que raramente ameaçam a vida, e é sustentada pelas diretrizes de urologia (AUA/EAU) e pela literatura médica atual.
O câncer de próstata é a neoplasia maligna mais comum em homens no Brasil (excetuando-se os tumores de pele não melanoma) e o segundo em mortalidade. A grande maioria dos casos é diagnosticada em fase localizada, por meio de biópsia guiada por PSA elevado ou toque retal alterado. Uma vez confirmado o diagnóstico, a estratificação de risco — baseada no PSA, no escore de Gleason e no estágio clínico — é o passo decisivo para escolher o tratamento. É exatamente aí que entra a distinção central desta questão: o que fazer diante de um tumor de baixo risco.
A vigilância ativa não é "não tratar": é um protocolo estruturado de acompanhamento próximo, com PSA periódico, toque retal e biópsias de reavaliação, que permite adiar o tratamento radical (cirurgia ou radioterapia) para o momento em que houver sinais de progressão. A lógica é evitar os efeitos colaterais significativos dessas terapias — incontinência urinária e disfunção erétil na prostatectomia; cistite actínica, proctite e disfunção erétil na radioterapia — em homens cujo tumor, pelas características de baixo risco, tem evolução muito lenta e baixa probabilidade de causar dano. Estudos randomizados (como o ProtecT) mostraram que, em tumores de baixo risco, a sobrevida específica por câncer é praticamente a mesma entre vigilância ativa, cirurgia e radioterapia em horizontes de 10 a 15 anos — o que muda é a qualidade de vida.
É importante não confundir vigilância ativa com watchful waiting (observação expectante). A vigilância ativa é indicada para pacientes com expectativa de vida > 10 anos e tumor de baixo risco, com intenção curativa e reavaliação programada. O watchful waiting é reservado a pacientes com expectativa de vida < 10 anos ou comorbidades graves, em que se trata apenas sintomas, sem intenção curativa. Essa fronteira é clássica em provas de urologia e oncologia.
A pegadinha desta questão é justamente a tentação de escolher uma terapia "ativa" (cirurgia ou radioterapia) por parecer mais agressiva e, portanto, mais adequada a um câncer. Mas a medicina baseada em evidências mostra o oposto para o baixo risco: o tratamento imediato não aumenta a sobrevida e expõe o paciente a morbidade desnecessária. A hormonioterapia e a quimioterapia, por sua vez, são opções para doença avançada ou metastática, não para doença localizada de baixo risco. Guarde o critério: baixo risco + expectativa de vida longa → vigilância ativa; é exatamente nele que as alternativas se dividem.
A radioterapia externa é uma opção de tratamento com intenção curativa para câncer de próstata localizado, mas não é a escolha de primeira linha para o baixo risco. Ela é alternativa à cirurgia em tumores de risco intermediário e alto, e pode ser considerada no baixo risco quando o paciente não aceita ou não se adapta à vigilância ativa. O erro está em apresentá-la como tratamento de escolha, quando o consenso prioriza a vigilância ativa para evitar a morbidade da irradiação pélvica (cistite actínica, proctite, disfunção erétil) em tumores indolentes.
A prostatectomia radical é tratamento curativo padrão para doença localizada, mas não é a primeira escolha no baixo risco. A cirurgia está associada a riscos significativos de incontinência urinária e disfunção erétil, que não se justificam diante de um tumor de baixa agressividade, em que a vigilância ativa oferece a mesma sobrevida específica. A cirurgia fica reservada, em geral, para riscos intermediário e alto, ou para baixo risco quando há progressão durante a vigilância ativa.
A vigilância ativa é o tratamento de escolha para o câncer de próstata localizado de baixo risco (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, baixa carga tumoral), conforme recomendação de consenso. Ela consiste em acompanhamento estruturado com PSA, toque retal e biópsias periódicas, adiando o tratamento radical para o momento em que houver evidência de progressão. A indicação é para pacientes com expectativa de vida > 10 anos, nos quais o risco de sobretratamento supera o benefício da intervenção imediata.
A hormonioterapia (terapia de privação androgênica) é o tratamento de escolha para doença avançada ou metastática, não para doença localizada de baixo risco. Seu uso no câncer localizado é adjuvante à radioterapia em casos de risco intermediário desfavorável ou alto, e não como monoterapia inicial no baixo risco. Além disso, a castração química tem efeitos colaterais importantes (ondas de calor, disfunção erétil, perda óssea, síndrome metabólica), incompatíveis com o manejo de um tumor indolente.
A quimioterapia (docetaxel, por exemplo) é reservada para o câncer de próstata metastático, especialmente no cenário de resistência à castração, ou em combinação com terapia de privação androgênica na doença metastática sensível à castração. Não há indicação de quimioterapia como tratamento primário de câncer de próstata localizado de baixo risco — seria um erro grave de manejo, pois expõe o paciente a toxicidade sistêmica sem benefício oncológico.
Na prova, quando a questão falar em "câncer de próstata localizado de baixo risco", a resposta quase sempre será vigilância ativa. Memorize o tripé do baixo risco: Gleason 6 (ISUP 1), PSA < 10 ng/mL e baixa carga tumoral. E não confunda com watchful waiting: vigilância ativa é para quem tem > 10 anos de expectativa de vida e intenção curativa; watchful waiting é para quem tem < 10 anos, tratando apenas sintomas.
Gabarito: letra C
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