Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2023

Acidose metabólica com hiato aniônico aumentado

Gabarito: letra D. Em um paciente com hipotensão e hipovolemia, a causa mais provável de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado é o acúmulo excessivo de lactato, decorrente da hipoperfusão tecidual (acidose láctica tipo A). As demais alternativas descrevem causas de acidose metabólica com hiato aniônico normal (hiperclorêmica) ou não se aplicam ao quadro clínico apresentado.

A acidose metabólica é um distúrbio caracterizado pela redução do pH sanguíneo devido à diminuição primária do bicarbonato plasmático. Para a abordagem diagnóstica, calcula-se o hiato aniônico (ânion gap), que representa a diferença entre os cátions e ânions mensuráveis no plasma: hiato aniônico = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]). O valor normal varia entre 8 e 12 mEq/L. Quando o hiato aniônico está aumentado, significa que há acúmulo de ácidos não mensuráveis (como lactato, cetoácidos, sulfatos, fosfatos ou toxinas), que consomem o bicarbonato e "abrem" o hiato. Quando o hiato é normal, a acidose é hiperclorêmica, geralmente por perda de bicarbonato (diarreia, acidose tubular renal) ou por excesso de cloreto (solução salina, acidose de expansão volêmica).

As principais causas de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado são: acidose láctica, cetoacidose (diabética, alcoólica, jejum), insuficiência renal aguda ou crônica e ingestão de toxinas (metanol, etilenoglicol, salicilatos, propilenoglicol, ácido piroglutâmico). No contexto clínico de hipotensão e hipovolemia, o mecanismo fisiopatológico predominante é a hipoperfusão tecidual, que leva à produção anaeróbica de lactato. A acidose láctica tipo A é exatamente aquela secundária à hipoperfusão ou à hipoxemia tecidual, como ocorre no choque (séptico, cardiogênico, hemorrágico), na anemia grave ou na insuficiência cardíaca. O lactato é um ácido orgânico que se acumula no sangue, consumindo bicarbonato e elevando o hiato aniônico.

Para ilustrar: um paciente com hemorragia digestiva alta, hipotensão arterial (PA 80x50 mmHg) e taquicardia apresenta hipovolemia e hipoperfusão tecidual. A gasometria arterial mostra pH 7,25, bicarbonato 12 mEq/L e hiato aniônico de 22 mEq/L. O diagnóstico mais provável é acidose láctica por choque hipovolêmico. O tratamento é a reposição volêmica agressiva e o controle da causa da hemorragia — não a administração de bicarbonato, que não tem evidência de benefício na acidose láctica.

A distinção crucial que separa as alternativas é a classificação da acidose metabólica em hiato aniônico aumentado versus hiato aniônico normal. As alternativas A, B, C e E descrevem mecanismos que cursam com hiato aniônico normal (acidose hiperclorêmica), enquanto a alternativa D descreve o mecanismo típico de hiato aniônico aumentado. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que não domina a classificação pode escolher "perda excessiva de bicarbonato" (alternativa C), que é causa de acidose hiperclorêmica, não de hiato aumentado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A perda excessiva de água livre (desidratação) causa hipernatremia e, em alguns casos, pode levar a um leve aumento do hiato aniônico por hemoconcentração, mas não é a causa mais provável de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado no contexto de hipotensão e hipovolemia. A perda de água livre, isoladamente, não gera acúmulo de ácidos orgânicos. O mecanismo predominante nesse cenário é a hipoperfusão tecidual com produção de lactato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O excesso de ingestão de cloreto (por exemplo, cloreto de amônio ou solução salina em excesso) causa acidose metabólica hiperclorêmica, com hiato aniônico normal. O cloreto é um ânion mensurável que "fecha" o hiato, mantendo-o dentro da normalidade. Portanto, não se aplica ao quadro de hiato aniônico aumentado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A perda excessiva de bicarbonato (por diarreia, fístulas intestinais ou acidose tubular renal) causa acidose metabólica com hiato aniônico normal (hiperclorêmica). Quando o bicarbonato é perdido, o rim retém cloreto para manter a eletroneutralidade, e o hiato aniônico permanece normal. Essa é a alternativa que mais confunde, pois o candidato pode associar "perda de bicarbonato" a "acidose", sem perceber que o hiato seria normal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O acúmulo excessivo de lactato é a causa mais provável de acidose metabólica com hiato aniônico aumentado em um paciente com hipotensão e hipovolemia. A hipoperfusão tecidual (choque) leva à produção anaeróbica de lactato, que se acumula no sangue, consome bicarbonato e eleva o hiato aniônico. Essa é a acidose láctica tipo A, classicamente associada a estados de choque.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A deficiência de bicarbonato é uma consequência da acidose metabólica, não uma causa primária. O bicarbonato está baixo em qualquer acidose metabólica, mas a "deficiência" em si não explica o mecanismo. Além disso, a deficiência de bicarbonato por perda (diarreia, ATR) cursaria com hiato aniônico normal, não aumentado.

Gabarito: letra D