Questão de Medicina — Médico da Família — FUNDATEC 2023

Prevenção primária na Atenção Básica: tabagismo e vacinação

Gabarito: letra D. A melhor abordagem preventiva primária para este paciente é a vacinação contra gripe e pneumococo e o incentivo ao abandono do tabagismo, pois o tabagismo é o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares e respiratórias, e a vacinação é uma medida preventiva primária eficaz para reduzir morbimortalidade. As demais alternativas propõem intervenções farmacológicas (estatinas, IECA, aspirina, antidiabéticos) que, neste momento, não estão indicadas como prevenção primária para este paciente, considerando que ele não apresenta doença cardiovascular estabelecida, diabetes ou hipertensão arterial, e o risco cardiovascular global ainda não justifica o uso de medicamentos.

A prevenção primária visa evitar a ocorrência da doença em indivíduos saudáveis ou com fatores de risco, mas sem doença estabelecida. No caso, o paciente tem 60 anos, é tabagista de longa data (maço/dia há 30 anos) e apresenta dislipidemia leve (CT 240, LDL 170, TG 200) e glicemia de jejum limítrofe (100 mg/dL). O tabagismo é o fator de risco mais importante e modificável, e sua cessação é a medida preventiva primária de maior impacto. A vacinação contra influenza e pneumococo é recomendada para todos os adultos a partir de 60 anos, independentemente de comorbidades, como parte do calendário vacinal do adulto e do idoso. A abordagem deve priorizar a mudança de estilo de vida (cessação do tabagismo, dieta, atividade física) e a prevenção de infecções, antes de considerar terapia farmacológica para dislipidemia ou outras condições.

A decisão de iniciar estatinas em prevenção primária depende da estratificação de risco cardiovascular global (escore de risco), não apenas dos níveis de LDL. Neste paciente, sem diabetes, sem doença cardiovascular estabelecida e com apenas um fator de risco major (tabagismo) além da dislipidemia, o risco cardiovascular em 10 anos provavelmente não justifica o uso de estatina como primeira medida. A diretriz brasileira de dislipidemias (2017) recomenda que a decisão de iniciar estatina seja baseada no risco cardiovascular global calculado, e não apenas no valor isolado de LDL. A meta de LDL para pacientes sem DAC e com 0-1 fator de risco é < 160 mg/dL, e para aqueles com ≥ 2 fatores de risco é < 130 mg/dL. Este paciente tem tabagismo (1 fator) e dislipidemia (outro fator), totalizando 2 fatores de risco, o que poderia indicar meta de LDL < 130 mg/dL. No entanto, a abordagem inicial deve ser não farmacológica (dieta, exercício, cessação do tabagismo), e a estatina só deve ser considerada se as metas não forem atingidas após 3-6 meses de mudança de estilo de vida, ou se o risco cardiovascular for alto.

A aspirina em prevenção primária não é recomendada rotineiramente, pois o risco de sangramento pode superar o benefício cardiovascular em pacientes sem doença cardiovascular estabelecida. As diretrizes atuais recomendam aspirina em prevenção primária apenas para pacientes com risco cardiovascular alto (≥ 10% em 10 anos) e sem risco aumentado de sangramento, o que não é o caso deste paciente. O IECA é indicado para hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabetes com albuminúria, condições que este paciente não apresenta. A medicação para diabetes não está indicada, pois o paciente tem glicemia de jejum de 100 mg/dL, que é considerada glicemia de jejum alterada (pré-diabetes), mas o tratamento inicial é mudança de estilo de vida, não medicação.

A pegadinha desta questão está em focar nos valores laboratoriais alterados (colesterol, LDL, triglicerídeos, glicemia) e levar o candidato a escolher uma intervenção farmacológica, quando a melhor abordagem preventiva primária é a modificação do estilo de vida (cessação do tabagismo) e a prevenção de infecções (vacinação). O tabagismo é o fator de risco mais importante e modificável, e a vacinação é uma medida preventiva primária essencial para adultos e idosos. A banca explora a tendência de medicalizar a prevenção, quando a abordagem correta na Atenção Básica é priorizar medidas não farmacológicas e vacinação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Prescrever estatinas e iniciar dieta com baixo teor de gordura. A estatina em prevenção primária só é indicada após estratificação de risco cardiovascular global e após tentativa de mudança de estilo de vida. Este paciente tem LDL de 170 mg/dL, mas sem doença cardiovascular estabelecida e com risco global provavelmente baixo a moderado, a abordagem inicial deve ser não farmacológica (dieta, exercício, cessação do tabagismo). A dieta com baixo teor de gordura é uma medida correta, mas a prescrição de estatina como primeira abordagem é precipitada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Prescrever IECA para controle da pressão arterial e iniciar dieta com baixo teor de gordura. O paciente não tem hipertensão arterial (exame físico normal, sem menção de PA elevada). O IECA é indicado para hipertensão, insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabetes com albuminúria, condições ausentes neste paciente. A dieta com baixo teor de gordura é correta, mas a prescrição de IECA sem indicação é um erro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever aspirina diariamente para prevenção de doenças cardiovasculares. A aspirina em prevenção primária não é recomendada rotineiramente, pois o risco de sangramento gastrointestinal e intracraniano pode superar o benefício cardiovascular em pacientes sem doença cardiovascular estabelecida. As diretrizes atuais recomendam aspirina em prevenção primária apenas para pacientes com risco cardiovascular alto (≥ 10% em 10 anos) e sem risco aumentado de sangramento, o que não é o caso deste paciente.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Prescrever vacina contra a gripe e pneumococo e incentivar o abandono do tabagismo. Esta é a abordagem preventiva primária mais adequada. O tabagismo é o principal fator de risco modificável para doenças cardiovasculares, respiratórias e câncer, e sua cessação é a medida de maior impacto na redução de morbimortalidade. A vacinação contra influenza e pneumococo é recomendada para todos os adultos a partir de 60 anos, independentemente de comorbidades, como parte do calendário vacinal do adulto e do idoso, prevenindo infecções respiratórias graves. Esta alternativa aborda os dois principais aspectos da prevenção primária: modificação de fatores de risco e prevenção de doenças infecciosas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever medicação para o controle do diabetes. O paciente tem glicemia de jejum de 100 mg/dL, que é considerada glicemia de jejum alterada (pré-diabetes), mas o tratamento inicial é mudança de estilo de vida (dieta, exercício, perda de peso), não medicação. A metformina só é considerada em casos de pré-diabetes com alto risco de progressão para diabetes, e mesmo assim após tentativa de mudança de estilo de vida. Prescrever medicação para diabetes neste momento é precipitado e não é a melhor abordagem preventiva primária.

Gabarito: letra D