Questão de Medicina — Aspectos de Ética na Pesquisa, Ética Médica e Perícia Médica — FUNDATEC 2023

Viés de confusão em estudos clínicos

Gabarito: letra C. O caso descreve um viés de confusão (confounding): a gravidade da doença — variável que influencia tanto a alocação do tratamento (doses maiores para casos graves) quanto o desfecho (melhora) — não foi controlada, distorcendo a associação real entre a droga e o efeito observado. A randomização, o duplo-cego e o placebo protegem contra outros vieses, mas não eliminam o confundimento quando a intervenção é aplicada de forma diferencial conforme uma característica prognóstica.

O viés de confusão ocorre quando uma terceira variável (o fator de confusão) está associada simultaneamente à exposição e ao desfecho, criando uma associação espúria ou mascarando uma associação real. No estudo descrito, a gravidade da doença é o fator de confusão: pacientes mais graves receberam doses mais altas da droga, e a gravidade, por si só, influencia o prognóstico. Assim, a melhora observada pode ser atribuída à droga quando, na verdade, reflete (ao menos em parte) a diferença na gravidade basal entre os grupos — ou o efeito da dose, que ficou confundido com a gravidade.

A randomização é a principal ferramenta para distribuir equitativamente os fatores de confusão conhecidos e desconhecidos entre os grupos. Contudo, quando a intervenção é desviada do protocolo (doses maiores para um subgrupo), a proteção da randomização se perde, e o confundimento pode surgir. O duplo-cego protege contra vieses de performance e de detecção, mas não impede que a gravidade influencie a dose administrada se o protocolo permitir ajuste de dose. O controle por placebo estabelece o comparador, mas não controla o confundimento.

Na prática, o confundimento pode ser controlado na análise por estratificação, ajuste multivariado ou escore de propensão — desde que a variável de confusão tenha sido mensurada. No caso, a gravidade foi registrada (permitindo ajuste), mas o estudo, como descrito, não informa se isso foi feito. A distinção essencial é: o viés de confusão não é um erro na medição (viés de informação) nem na seleção dos participantes (viés de seleção), mas uma falha no controle de uma variável que se entrelaça com a exposição e o desfecho.

Guarde a fronteira entre os tipos de viés: seleção (quem entra no estudo), informação (como os dados são medidos) e confusão (o que não foi controlado na relação exposição-desfecho). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O viés de seleção ocorre quando os grupos comparados diferem sistematicamente em características prognósticas desde o início, por falha no processo de recrutamento ou alocação. Aqui, a randomização foi feita corretamente; o problema surgiu depois, na administração diferencial da dose conforme a gravidade — o que configura confundimento, não seleção. A gravidade não determinou quem entrou no estudo, mas sim a intensidade da intervenção recebida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O viés de informação (ou de aferição) refere-se a erros na medição das variáveis — exposição, desfecho ou covariáveis — que distorcem a associação. Não há indicação de que a coleta de dados ou a avaliação do desfecho tenha sido incorreta; o estudo era duplo-cego, o que reduz esse risco. O problema é a distribuição desigual da dose ligada à gravidade, não a qualidade da mensuração.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O viés de confusão é exatamente o descrito: a gravidade da doença é uma variável que influencia tanto a dose administrada (exposição) quanto o desfecho (melhora), criando uma associação distorcida entre a droga e o efeito. Como a gravidade não foi controlada (por desenho ou análise), não é possível atribuir a melhora exclusivamente à droga. A randomização protege contra confundimento na alocação, mas o desvio do protocolo (doses maiores para casos graves) reintroduz o problema.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O viés de publicação ocorre quando estudos com resultados positivos ou estatisticamente significativos têm maior probabilidade de serem publicados do que aqueles com resultados nulos ou negativos. Nada no enunciado sugere que o estudo deixou de ser publicado ou que houve seleção de resultados para publicação. É um viés de síntese da evidência, não de condução do estudo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E afirma que nenhum dos vieses acima se aplica. Como o viés de confusão está claramente presente, esta alternativa é falsa.

Gabarito: letra C — viés de confusão.