Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2023

Vieses em estudos clínicos: confundimento no IAM

Gabarito: letra D. O tipo de bias que pode ocorrer no estudo descrito é o confundimento, pois a comparação entre as duas estratégias de heparina (bolus + infusão contínua versus infusão contínua isolada) pode ser influenciada por fatores prognósticos que se distribuem de forma desigual entre os grupos, como a gravidade do infarto, a presença de comorbidades e o tempo até o tratamento — variáveis que se associam tanto à exposição (escolha do esquema de heparina) quanto ao desfecho (mortalidade hospitalar).

O confundimento é um dos vieses mais importantes em estudos observacionais e até mesmo em ensaios clínicos quando a randomização não é adequada ou quando há perdas de seguimento. Ele ocorre quando uma terceira variável (o fator de confusão) está associada simultaneamente à exposição e ao desfecho, criando uma associação espúria ou mascarando uma associação real. No caso apresentado, o paciente tem 62 anos, hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito tipo 2 e apresenta um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) complicado por pneumomediastino — um quadro de alta gravidade. Se, por exemplo, os pacientes mais graves (com maior Killip, maior troponina, ou com complicações como o pneumomediastino) receberem preferencialmente o esquema com bolus, a maior mortalidade nesse grupo pode ser atribuída erroneamente à heparina em bolus, quando na verdade é consequência da gravidade basal. Esse é o mecanismo clássico do confundimento.

Para controlar o confundimento, os pesquisadores podem usar estratégias como a randomização (que distribui os fatores de confusão de forma equilibrada entre os grupos), a estratificação, a análise multivariada (regressão logística ou de Cox) e o pareamento (propensity score matching). A randomização é a ferramenta mais poderosa, pois elimina o confundimento por fatores conhecidos e desconhecidos, desde que a amostra seja suficientemente grande. Em estudos observacionais, onde a randomização não é possível, o controle estatístico é essencial para minimizar o viés.

É fundamental distinguir o confundimento dos demais vieses listados nas alternativas. O viés de seleção ocorre quando a amostra estudada não é representativa da população-alvo, ou quando há diferenças sistemáticas entre os grupos comparados no momento da inclusão (ex.: incluir apenas pacientes de um hospital terciário). O viés de atribuição (ou de alocação) refere-se a falhas no processo de designar os participantes aos grupos de tratamento, como a quebra do sigilo da randomização. O viés de detecção (ou de aferição) ocorre quando a mensuração do desfecho é feita de forma diferente entre os grupos, por exemplo, se os pacientes que receberam bolus são monitorados mais de perto para eventos adversos. O viés de publicação é um fenômeno meta-analítico: estudos com resultados positivos ou estatisticamente significativos têm maior probabilidade de serem publicados do que aqueles com resultados nulos ou negativos, distorcendo a literatura.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o confundimento é o viés mais provável em um estudo que compara duas estratégias de tratamento em um contexto de doença aguda grave, onde múltiplos fatores prognósticos (idade, comorbidades, gravidade do IAM, tempo de reperfusão) podem influenciar tanto a escolha do tratamento quanto o desfecho. A banca explora a confusão entre os diferentes tipos de viés, que são conceitos distintos e com mecanismos próprios. Guarde a fronteira: seleção = quem entra no estudo; atribuição = como os participantes são alocados; detecção = como o desfecho é medido; confundimento = uma variável externa que distorce a associação exposição-desfecho; publicação = o que é publicado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O viés de seleção ocorre quando a amostra não representa a população-alvo ou quando há diferenças sistemáticas entre os grupos no momento da inclusão. No estudo descrito, não há indicação de que a seleção dos pacientes seja o problema central; a questão é a comparação entre duas estratégias de tratamento, onde o confundimento por gravidade é o risco mais evidente. O viés de seleção seria relevante se, por exemplo, apenas pacientes de um determinado perfil fossem incluídos, comprometendo a generalização dos resultados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O viés de atribuição (ou de alocação) está relacionado a falhas no processo de designar os participantes aos grupos de tratamento, como a quebra do sigilo da randomização ou a não utilização de um método adequado de alocação. No contexto do enunciado, não há menção a falhas na alocação; o problema reside na possível influência de fatores prognósticos na escolha do tratamento, o que caracteriza confundimento, não atribuição.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O viés de detecção (ou de aferição) ocorre quando a mensuração do desfecho é feita de forma diferente entre os grupos. No estudo em questão, a mortalidade hospitalar é um desfecho objetivo e de fácil verificação, não havendo indicação de que a detecção do desfecho seja influenciada pelo tipo de tratamento recebido. O risco principal é a presença de fatores de confusão que afetam a associação entre a exposição e o desfecho.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O confundimento é o viés que ocorre quando uma terceira variável, associada tanto à exposição quanto ao desfecho, distorce a associação entre eles. No estudo que compara heparina em bolus + infusão contínua versus infusão contínua isolada na mortalidade hospitalar de pacientes com IAM, fatores como gravidade do infarto, comorbidades (diabetes, hipertensão), idade e tempo até o tratamento podem influenciar tanto a escolha do esquema de heparina quanto a mortalidade. Se esses fatores não forem controlados, a associação observada entre o tratamento e o desfecho pode ser espúria. Esse é o mecanismo clássico do confundimento, tornando a alternativa D a correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O viés de publicação é um fenômeno que ocorre na síntese da literatura, quando estudos com resultados positivos ou estatisticamente significativos têm maior probabilidade de serem publicados do que aqueles com resultados nulos ou negativos. Esse viés não se aplica ao estudo individual descrito no enunciado, que avalia a relação entre duas estratégias de tratamento e a mortalidade hospitalar. O viés de publicação é relevante em revisões sistemáticas e meta-análises, não na condução de um estudo clínico específico.

Gabarito: letra D — o confundimento é o viés que pode ocorrer no estudo, pois fatores prognósticos podem influenciar tanto a escolha do tratamento quanto o desfecho.