Paciente do sexo feminino, 45 anos, com histórico de tosse seca, febre baixa e dispneia progressiva há 3 semanas. Na avaliação clínica apresenta-se taquipneica, com saturação de oxigênio de 89% em ar ambiente, ausculta pulmonar com crepitações difusas. Exames laboratoriais: hemoglobina 12 g/dL (12-16), leucócitos 12.000/mm³ (4.000-10.000), plaquetas 280.000/mm³ (150.000-400.000), PCR 100 mg/L (0-5), LDH 600 U/L (120-246), D-dímero > 5.000 ng/mL (< 500). Radiografia de tórax: opacidades alveolares bilaterais. Qual o diagnóstico mais provável para esse caso clínico?
APneumonia por Streptococcus pneumoniae.
BPneumonia por Legionella pneumophila.
CPneumonia por Pneumocystis jirovecii.
DSíndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
ETuberculose pulmonar.
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GabaritoD — Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
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Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
Gabarito: letra D. O quadro clínico — início subagudo com tosse seca, febre baixa, dispneia progressiva, hipoxemia grave (SpO₂ 89%), crepitações difusas e opacidades alveolares bilaterais — associado a marcadores inflamatórios e de lesão endotelial elevados (PCR, LDH, D-dímero) é compatível com SDRA, definida pela tríade: início agudo, opacidades bilaterais e hipoxemia não explicada por outras causas (critérios de Berlim). As pneumonias bacterianas típicas (A, B) cursam com consolidação lobar e leucocitose mais expressiva; a pneumonia por Pneumocystis (C) ocorre em imunossuprimidos; a tuberculose (E) tem evolução crônica e predomínio de sintomas constitucionais.
A SDRA é uma síndrome de insuficiência respiratória aguda caracterizada por inflamação difusa da membrana alvéolo-capilar, levando a edema pulmonar não cardiogênico, redução da complacência pulmonar e hipoxemia refratária. Os critérios diagnósticos de Berlim (2012) exigem: (1) início dentro de 1 semana de um insulto clínico conhecido ou novos/piora dos sintomas respiratórios; (2) opacidades bilaterais na radiografia ou TC de tórax não explicadas por derrame, colapso lobar ou nódulos; (3) edema pulmonar não totalmente explicado por sobrecarga hídrica ou insuficiência cardíaca; (4) hipoxemia definida pela relação PaO₂/FiO₂ (leve: 200–300; moderada: 100–200; grave: <100 com PEEP ≥ 5 cmH₂O). No caso, a paciente apresenta todos os elementos: início agudo (3 semanas), opacidades bilaterais, hipoxemia grave (SpO₂ 89% em ar ambiente) e fatores de risco (infecção provável, evidenciada por febre, leucocitose e PCR elevada).
O D-dímero elevado (> 5.000 ng/mL) é um marcador inespecífico de ativação da coagulação e fibrinólise, presente em várias condições, incluindo SDRA, pneumonia, sepse e tromboembolismo. Não é diagnóstico de embolia pulmonar isoladamente; sua principal utilidade é excluir TEP quando normal. A LDH elevada reflete lesão celular, comum na SDRA e em pneumonias. A PCR elevada indica processo inflamatório/infeccioso. A hemoglobina normal afasta anemia como causa da dispneia.
A distinção crucial é entre SDRA e pneumonia. A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar que pode evoluir para SDRA quando a resposta inflamatória se generaliza. Na SDRA, o padrão radiológico é bilateral e difuso, enquanto a pneumonia bacteriana típica costuma apresentar consolidação lobar ou segmentar. A hipoxemia na SDRA é mais grave e refratária à suplementação de oxigênio, exigindo frequentemente ventilação mecânica. A ausência de sinais de consolidação lobar (macicez, frêmito aumentado, sopro tubário) e a presença de opacidades bilaterais difusas favorecem SDRA.
A banca explora a confusão entre SDRA e pneumonia: o quadro clínico inicial (febre, tosse, dispneia) é comum a ambas, mas a gravidade da hipoxemia e o padrão radiológico bilateral difuso apontam para SDRA. O candidato que se fixa apenas nos sintomas inespecíficos pode escolher pneumonia, mas os critérios de Berlim são claros. Além disso, o D-dímero elevado pode induzir ao diagnóstico de TEP, mas a ausência de fatores de risco e o padrão radiológico bilateral tornam a SDRA mais provável.
Guarde a fronteira: pneumonia = infecção focal com consolidação; SDRA = inflamação difusa com opacidades bilaterais e hipoxemia grave. É nessa distinção que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pneumonia por Streptococcus pneumoniae é a causa mais comum de PAC, mas tipicamente apresenta início agudo com febre alta, calafrios, tosse produtiva com escarro purulento ou ferruginoso, dor pleurítica e consolidação lobar na radiografia. A paciente tem tosse seca, febre baixa e opacidades bilaterais difusas, o que não é o padrão clássico pneumocócico. Além disso, a hipoxemia grave com SpO₂ 89% em ar ambiente é mais compatível com SDRA do que com pneumonia não complicada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A pneumonia por Legionella pneumophila pode cursar com quadro grave, febre alta, confusão mental, diarreia e hiponatremia, além de opacidades que podem ser bilaterais. No entanto, o padrão radiológico típico é de consolidação lobar ou segmentar, e a evolução costuma ser mais aguda. A paciente não apresenta os sinais extrapulmonares clássicos da legionelose, e a hipoxemia grave com opacidades bilaterais difusas é mais sugestiva de SDRA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A pneumonia por Pneumocystis jirovecii ocorre classicamente em imunossuprimidos (HIV com CD4 < 200, transplantados, uso de corticoides). A paciente não tem história de imunossupressão. O padrão radiológico típico é de opacidades intersticiais bilaterais em vidro fosco, mas a apresentação clínica com febre baixa e tosse seca pode ser semelhante. No entanto, a ausência de fator de risco imunossupressor torna essa hipótese menos provável.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A paciente preenche os critérios de Berlim para SDRA: início agudo (3 semanas), opacidades bilaterais na radiografia, hipoxemia grave (SpO₂ 89% em ar ambiente, correspondendo a PaO₂/FiO₂ provavelmente < 300) e edema não cardiogênico (sem sinais de ICC). Os achados laboratoriais (PCR, LDH, D-dímero elevados) são inespecíficos, mas compatíveis com a síndrome inflamatória sistêmica que caracteriza a SDRA. A causa mais provável é uma pneumonia viral ou bacteriana que evoluiu para SDRA.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A tuberculose pulmonar tem evolução crônica (semanas a meses), com tosse produtiva, hemoptise, sudorese noturna, perda de peso e febre vespertina. A radiografia típica mostra infiltrados nos lobos superiores, cavitações e adenopatia hilar. A paciente tem quadro subagudo de 3 semanas, tosse seca e opacidades bilaterais difusas, sem os sintomas constitucionais clássicos da TB. Além disso, a hipoxemia grave e o D-dímero muito elevado não são características da tuberculose.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir SDRA com pneumonia, oferecendo agentes etiológicos comuns (pneumococo, Legionella, Pneumocystis) e tuberculose. O candidato pode se fixar nos sintomas inespecíficos (febre, tosse, dispneia) e escolher uma pneumonia, mas o padrão radiológico bilateral difuso e a hipoxemia grave são os achados-chave que apontam para SDRA. Além disso, o D-dímero elevado pode desviar para TEP, mas a ausência de fatores de risco e o padrão radiológico bilateral tornam a SDRA mais provável. Fique atento: SDRA é uma síndrome, não uma doença específica — sempre avalie os critérios de Berlim.
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar SDRA de pneumonia na prova, foque em três pontos: (1) padrão radiológico — bilateral e difuso na SDRA, lobar na pneumonia; (2) gravidade da hipoxemia — SDRA cursa com hipoxemia grave e refratária; (3) presença de fator de risco para SDRA (sepse, pneumonia grave, trauma, pancreatite). Se o caso trouxer opacidades bilaterais + SpO₂ < 90% + início agudo, pense em SDRA.