Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2023

Controle glicêmico no paciente crítico

Gabarito: letra B. Para pacientes críticos, as diretrizes atuais (como as da American Diabetes Association e da Sociedade Brasileira de Diabetes) recomendam manter a glicemia entre 140-180 mg/dL, evitando tanto a hiperglicemia grave quanto a hipoglicemia, que é mais perigosa nesse cenário. A alternativa B é a única que reflete exatamente essa faixa-alvo.

O controle glicêmico em pacientes críticos é um tema central na medicina intensiva, especialmente em casos como o do enunciado: um paciente com diabetes tipo 2, pneumonia por Covid-19, instabilidade hemodinâmica e uso de insulina intravenosa contínua. A pergunta não é sobre o alvo ambulatorial (que varia conforme idade e comorbidades), mas sim sobre o alvo específico para o ambiente de UTI.

Historicamente, houve uma mudança importante nessa recomendação. O estudo NICE-SUGAR (2009) demonstrou que o controle glicêmico intensivo (alvo de 80-110 mg/dL) aumentava a mortalidade em comparação com um controle mais moderado (alvo < 180 mg/dL), principalmente devido ao maior risco de hipoglicemia grave. A partir dessa evidência, as principais diretrizes — incluindo a American Diabetes Association (ADA), a Surviving Sepsis Campaign e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) — passaram a recomendar, para a maioria dos pacientes críticos, uma meta glicêmica de 140-180 mg/dL. Essa faixa equilibra os benefícios do controle da hiperglicemia (que piora o prognóstico em infecções e estados catabólicos) com a segurança, evitando episódios de hipoglicemia, que são particularmente deletérios no paciente crítico.

Na prática, o manejo envolve: iniciar insulina intravenosa contínua quando a glicemia ultrapassa 180 mg/dL, ajustar a infusão para manter a glicemia na faixa de 140-180 mg/dL, e monitorar a glicemia com frequência (a cada 1-2 horas) até a estabilização. É importante destacar que a hipoglicemia (< 70 mg/dL) deve ser tratada imediatamente, e que a meta pode ser individualizada em situações específicas, como após cirurgias cardíacas, onde alguns protocolos ainda utilizam faixas mais estreitas.

A pegadinha desta questão está em confundir o alvo do paciente crítico com outros contextos: o alvo ambulatorial para adultos jovens (80-130 mg/dL em jejum), o alvo para idosos frágeis (90-150 mg/dL ou 100-180 mg/dL, conforme a tabela de metas por perfil), ou o alvo durante o tratamento da cetoacidose diabética (150-200 mg/dL). A banca explora exatamente essa confusão entre os diferentes cenários clínicos.

Guarde a distinção central: paciente crítico na UTI → 140-180 mg/dL; paciente ambulatorial adulto → 80-130 mg/dL em jejum; idoso com comorbidades → metas mais flexíveis; CAD/SHH → 150-200 mg/dL durante o tratamento. É nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A faixa de 120-140 mg/dL é mais estreita e mais baixa do que a recomendada para pacientes críticos. Ela se aproxima do alvo ambulatorial para adultos jovens (80-130 mg/dL em jejum), mas não corresponde a nenhuma recomendação específica para UTI. Adotar uma meta tão rígida no paciente crítico aumentaria o risco de hipoglicemia, o que é justamente o que as diretrizes atuais buscam evitar.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A faixa de 140-180 mg/dL é exatamente a meta glicêmica recomendada pelas principais diretrizes (ADA, SBD, Surviving Sepsis Campaign) para a maioria dos pacientes críticos. Essa recomendação se baseia nos resultados do estudo NICE-SUGAR, que mostrou maior mortalidade com controle intensivo (80-110 mg/dL) em comparação com o controle mais moderado. A faixa de 140-180 mg/dL representa o equilíbrio entre o controle da hiperglicemia e a prevenção da hipoglicemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A faixa de 180-200 mg/dL é mais elevada do que a recomendada. Embora valores acima de 180 mg/dL sejam o gatilho para iniciar a insulinoterapia intravenosa, o alvo a ser mantido após o início do tratamento é de 140-180 mg/dL. Essa faixa de 180-200 mg/dL se aproxima do alvo utilizado durante o tratamento da cetoacidose diabética (150-200 mg/dL), mas não é a recomendação geral para o paciente crítico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A faixa de 200-220 mg/dL é claramente acima do alvo recomendado. Manter a glicemia nesse patamar deixaria o paciente em hiperglicemia significativa, o que está associado a piores desfechos em pacientes críticos, como maior risco de infecções, disfunção endotelial e aumento da mortalidade. Não há diretriz que recomende essa faixa como alvo terapêutico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A faixa de 220-240 mg/dL é ainda mais elevada e totalmente fora das recomendações. Valores nesse patamar indicam hiperglicemia não controlada, que deve ser tratada ativamente. Essa alternativa provavelmente foi incluída como um distrator para testar se o candidato conhece o valor correto do alvo, já que não corresponde a nenhum contexto clínico específico.

Gabarito: letra B