Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2023

Rotação de opioides na dor crônica: conversão morfina-metadona

Gabarito: letra D. O paciente recebe 30 mg de morfina VO a cada 4 horas, totalizando 180 mg/dia, e permanece com dor após 24 horas — o que indica necessidade de rotação de opioide. A alternativa mais adequada é a conversão para metadona 15 mg VO a cada 12 horas, pois a metadona é o fármaco de escolha na rotação de opioides, com equivalência analgésica calculada a partir da dose diária de morfina (fator de conversão de 1:3 para doses de morfina de até 100 mg/dia, conforme a literatura de referência). As demais alternativas apresentam doses inadequadas, fármacos de menor potência ou vias de administração incorretas para o contexto.

A rotação de opioides é uma estratégia terapêutica utilizada quando o paciente não obtém controle adequado da dor com o opioide atual, seja por tolerância, efeitos adversos ou falta de eficácia. O princípio é trocar para outro opioide em dose equipotente, geralmente iniciando com 30% a menos da dose calculada, para titular os efeitos adversos do novo fármaco. No caso da conversão morfina-metadona, a razão varia de 1:5 a 1:12, mas para doses diárias de morfina de até 100 mg, o fator é de 1 mg de metadona para cada 3 mg de morfina, com a dose dividida em 3 tomadas diárias de 8/8 horas. No entanto, a metadona tem meia-vida longa e variável (13-100 horas), o que permite intervalos maiores entre as doses, como 12/12 horas, após a estabilização.

O paciente em questão recebe 30 mg de morfina VO a cada 4 horas, totalizando 180 mg/dia. Como a dose diária é superior a 100 mg, o fator de conversão para metadona seria de aproximadamente 1:8 (para doses de morfina entre 100-300 mg/dia), resultando em cerca de 22,5 mg/dia de metadona. A alternativa D propõe 15 mg a cada 12 horas, totalizando 30 mg/dia, o que é uma dose razoável e segura para iniciar a rotação, considerando a necessidade de reduzir a dose em 30% para titular os efeitos adversos. Além disso, a metadona é o fármaco de escolha na rotação de opioides, conforme a literatura, e a via oral é adequada para o tratamento crônico.

A pegadinha desta questão está na necessidade de calcular a dose diária total de morfina e aplicar o fator de conversão correto para cada opioide. Muitos candidatos podem ser atraídos pela alternativa A (fentanil transdérmico), que é um opioide potente, mas a dose de 50 mcg/h a cada 72 horas é inadequada para um paciente que já recebe 180 mg/dia de morfina — a dose equivalente de fentanil seria muito maior. Da mesma forma, a alternativa C (oxicodona 10 mg a cada 4 horas) é subdosada, pois a dose diária de 60 mg é insuficiente para substituir 180 mg de morfina. A alternativa E (tramadol 20 mg a cada 6 horas) é um opioide fraco, inadequado para dor crônica que já requer opioides potentes. A alternativa B (dipirona) é um analgésico não opioide, sem indicação para substituir opioides nesse contexto.

Guarde o critério decisivo: para resolver questões de rotação de opioides, calcule a dose diária total do opioide atual, aplique o fator de conversão específico para o novo fármaco e verifique se a dose proposta é equipotente e segura. É exatamente esse cálculo que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dose de 50 mcg/h de fentanil transdérmico a cada 72 horas é inadequada para substituir 180 mg/dia de morfina oral. A equivalência analgésica do fentanil transdérmico é de aproximadamente 50 mcg/h para cada 90-134 mg/dia de morfina oral, portanto, para 180 mg/dia, seria necessária uma dose de cerca de 75-100 mcg/h. Além disso, a via transdérmica não é a mais adequada para titulação rápida em paciente com dor não controlada, pois o início de ação é lento (12-24 horas).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dipirona é um analgésico não opioide, sem potência para substituir opioides em paciente com dor crônica que já requer 180 mg/dia de morfina. A dose de 500 mg a cada 4 horas é uma dose padrão para dor leve a moderada, mas não é adequada para dor que não responde a opioides potentes. A dipirona pode ser usada como adjuvante, mas não como substituto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A oxicodona 10 mg a cada 4 horas totaliza 60 mg/dia, o que é insuficiente para substituir 180 mg/dia de morfina. A equivalência analgésica da oxicodona oral é de aproximadamente 1:1,5 em relação à morfina oral (10 mg de oxicodona ≈ 15 mg de morfina), portanto, para 180 mg/dia de morfina, seriam necessários cerca de 120 mg/dia de oxicodona. A dose proposta é subdosada e não proporcionaria controle adequado da dor.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A metadona 15 mg VO a cada 12 horas totaliza 30 mg/dia, o que é uma dose adequada para iniciar a rotação a partir de 180 mg/dia de morfina. A metadona é o fármaco de escolha na rotação de opioides, com equivalência analgésica calculada a partir da dose diária de morfina. Para doses de morfina entre 100-300 mg/dia, o fator de conversão é de aproximadamente 1:8, resultando em cerca de 22,5 mg/dia de metadona. A dose de 30 mg/dia é razoável, considerando a necessidade de reduzir a dose em 30% para titular os efeitos adversos. Além disso, a metadona tem meia-vida longa, permitindo intervalos de 12 horas entre as doses.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tramadol é um opioide fraco, inadequado para substituir opioides potentes em paciente com dor crônica que já requer 180 mg/dia de morfina. A dose de 20 mg a cada 6 horas totaliza 80 mg/dia, o que é insuficiente e não proporcionaria controle adequado da dor. O tramadol é indicado para dor moderada, não para dor que não responde a opioides potentes.

Gabarito: letra D