Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2023

Intoxicação exógena: diagnóstico sindrômico e antídotos

Gabarito: letra A. O quadro clínico — depressão do nível de consciência, bradipneia (FR 8 irpm), miose (implícita na bradipsiquia/hiporreflexia), hipoventilação com hipoxemia e acidose respiratória (pH 7,25, pCO2 60 mmHg) — configura a síndrome narcótica/opioide, cujo antídoto específico é a naloxona. A gasometria mostra acidose respiratória descompensada (pCO2 elevada, pH baixo, HCO3 normal), compatível com depressão do centro respiratório por opioides, e a TC de crânio normal afasta causa estrutural. O diagnóstico é essencialmente clínico-sindrômico, e a resposta ao antídoto confirma.

A intoxicação exógena aguda é uma das emergências mais comuns no pronto-socorro, e o raciocínio para o tratamento começa muito antes do antídoto: começa na estabilização (via aérea, respiração, circulação — o famoso ABC). Neste paciente, a FR de 8 irpm com SpO2 de 85% indica insuficiência ventilatória iminente — a prioridade absoluta é garantir via aérea e ventilação, frequentemente com intubação orotraqueal, ANTES mesmo de pensar no antídoto. O antídoto é o tratamento específico, mas nunca substitui as medidas de suporte.

O passo seguinte é o diagnóstico sindrômico (toxidrome). O paciente apresenta: depressão do SNC (sonolência), depressão respiratória (bradipneia), miose (não descrita, mas classicamente presente), bradicardia e hiporreflexia. Esse conjunto é a síndrome narcótica, típica de opioides (morfina, heroína, codeína, tramadol, fentanil, metadona). A gasometria confirma: acidose respiratória (pH 7,25 ↓, pCO2 60 ↑, HCO3 26 normal) — o paciente não está ventilando, retendo CO2. O lactato elevado (5,2) reflete hipóxia tecidual.

Cada toxidrome tem seu antídoto específico, e é exatamente essa correspondência que a banca cobra. A tabela abaixo resume os principais:

A pegadinha central desta questão é a confusão entre a síndrome narcótica (opioides) e a síndrome sedativo-hipnótica (benzodiazepínicos). Ambas cursam com depressão do SNC e respiratória, mas a miose é o diferencial clássico: opioides causam miose puntiforme, enquanto benzodiazepínicos geralmente não alteram a pupila (ou causam midríase em intoxicação grave). Além disso, o flumazenil (antídoto dos benzodiazepínicos) é contraindicado em intoxicação mista por opioides, pois pode precipitar convulsões. A banca montou a alternativa B (flumazenil) justamente para o candidato que confunde os dois toxidromes.

Outra distinção importante: a fisostigmina (alternativa C) é o antídoto da síndrome anticolinérgica — quadro oposto ao do paciente (midríase, taquicardia, pele seca, rubor, retenção urinária, agitação). A N-acetilcisteína (alternativa D) é o antídoto da intoxicação por paracetamol, que cursa com hepatotoxicidade e não com depressão respiratória aguda. A alternativa E (nenhum antídoto) ignora que a naloxona é exatamente o antídoto indicado.

Guarde a correspondência toxidrome → antídoto: é ela que separa as alternativas. O paciente tem síndrome narcótica → naloxona.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A naloxona é o antídoto específico dos opioides. Atua como antagonista competitivo dos receptores opioides μ (mu), revertendo rapidamente a depressão respiratória e do SNC. O quadro do paciente — sonolência, bradipneia (FR 8), hiporreflexia, acidose respiratória (pCO2 60) e TC normal — é a síndrome narcótica clássica. A dose inicial em adultos é de 0,04 a 0,4 mg IV, podendo ser repetida; em casos de intoxicação por opioides de longa duração (metadona), pode ser necessária infusão contínua. A resposta à naloxona é diagnóstica e terapêutica: melhora rápida da ventilação confirma a intoxicação opioide.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O flumazenil é o antídoto dos benzodiazepínicos, não dos opioides. Embora ambas as intoxicações cursem com depressão do SNC e respiratória, o paciente apresenta miose (sugerida pelo quadro narcótico) e acidose respiratória com HCO3 normal — padrão típico de opioide. Além disso, o flumazenil é contraindicado em intoxicação mista por opioides (risco de convulsões) e em pacientes com história de epilepsia ou uso crônico de benzodiazepínicos. A banca explora exatamente a confusão entre os dois toxidromes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fisostigmina é o antídoto da síndrome anticolinérgica (atropina, anti-histamínicos, antidepressivos tricíclicos, plantas como a beladona). O quadro anticolinérgico é oposto ao do paciente: midríase, taquicardia, hipertermia, rubor, pele seca, retenção urinária, agitação e alucinações. O paciente apresenta bradicardia, bradipneia e depressão do SNC — nada compatível com anticolinérgicos. Administrar fisostigmina aqui seria um erro grave, pois pode causar bradicardia extrema e convulsões.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A N-acetilcisteína é o antídoto da intoxicação por paracetamol (acetaminofeno). Essa intoxicação cursa com náuseas, vômitos e, após 24-72 horas, hepatotoxicidade (elevação de transaminases, icterícia, insuficiência hepática) — não há depressão respiratória aguda nem acidose respiratória. O quadro do paciente é de depressão do SNC e respiratória, incompatível com paracetamol. A N-acetilcisteína repõe a glutationa hepática e é mais eficaz quando iniciada nas primeiras 8-10 horas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirmar que nenhum antídoto é apropriado ignora que a naloxona é exatamente o antídoto indicado para a síndrome narcótica. O paciente preenche todos os critérios clínicos e gasométricos de intoxicação por opioides, e a naloxona é o tratamento específico de primeira linha, com resposta rápida e potencialmente salvadora. A alternativa E seria correta apenas se o quadro não correspondesse a nenhum toxidrome com antídoto específico, o que não é o caso.

Gabarito: letra A — naloxona, antídoto da síndrome narcótica por opioides.