Questão de Medicina — Saúde do Idoso na Atenção Básica — FUNDATEC 2023

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos na diarreia aguda

Gabarito: letra A. O quadro clínico e laboratorial — vômitos e diarreia há dois dias, desidratação, hipotensão, taquicardia, hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, acidose metabólica com ânion-gap normal e osmolaridade sérica baixa — é a assinatura clássica da diarreia prolongada com hipovolemia, que leva à perda de bicarbonato e eletrólitos pelo trato gastrointestinal. As demais alternativas cursam com padrões distintos, como veremos.

A diarreia é uma das causas mais comuns de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos na prática clínica, especialmente em serviços de emergência. O mecanismo é direto: as fezes diarreicas são ricas em bicarbonato (HCO₃⁻), sódio (Na⁺), potássio (K⁺) e cloreto (Cl⁻). Quando há perda intensa e prolongada, o organismo depleta esses íons, resultando em:

• Hiponatremia (Na⁺ 130 mEq/L): perda de sódio pelas fezes associada à reposição inadequada de água livre.

• Hipocalemia (K⁺ 3,0 mEq/L): perda direta de potássio nas fezes, agravada pela depleção de magnésio e pelo hiperaldosteronismo secundário à hipovolemia.

• Hipocloremia (Cl⁻ 92 mEq/L): perda de cloreto junto com sódio.

• Acidose metabólica com ânion-gap normal (hiperclorêmica): a perda de bicarbonato intestinal reduz o HCO₃⁻ sérico (18 mEq/L), e o rim tenta compensar reabsorvendo cloreto, mantendo o ânion-gap normal (Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) = 130 − (92 + 18) = 20 mEq/L, dentro da faixa de 8–12 mEq/L).

A gasometria confirma: pH 7,30 (acidemia), bicarbonato 15 mEq/L (acidose metabólica) e pCO₂ 30 mmHg (compensação respiratória parcial, pois a PaCO₂ esperada seria ~1,5 × HCO₃⁻ + 8 = 30,5 mmHg). A osmolaridade sérica calculada (2 × Na⁺ + ureia/2,8 + glicose/18) é de aproximadamente 260 mOsm/kg, confirmando hipoosmolaridade, típica da depleção de sódio.

A distinção crucial é entre acidose metabólica com ânion-gap normal (diarreia, acidose tubular renal, uso de inibidores da anidrase carbônica) e acidose com ânion-gap aumentado (cetoacidose, acidose láctica, intoxicações por metanol/etilenoglicol, insuficiência renal). Na diarreia, o ânion-gap é normal porque a perda de bicarbonato é acompanhada por retenção de cloreto — daí o nome "acidose hiperclorêmica".

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que cursam com acidose de ânion-gap aumentado (insuficiência renal, intoxicação por metanol) ou com padrões distintos (insuficiência adrenal, diuréticos). O candidato que não calcula o ânion-gap pode ser induzido a escolher uma dessas opções, mas o quadro clínico de diarreia prolongada com hipovolemia é inequívoco.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A diarreia prolongada causa perda de bicarbonato, sódio, potássio e cloreto pelas fezes, levando a acidose metabólica com ânion-gap normal, hiponatremia, hipocalemia e hipocloremia. A hipovolemia resultante explica a taquicardia, hipotensão e mucosas secas. A osmolaridade sérica baixa (260 mOsm/kg) confirma a depleção de sódio. Este é o padrão clássico de diarreia aguda com desidratação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A insuficiência renal aguda (IRA) cursaria com acidose metabólica de ânion-gap aumentado (retenção de ácidos endógenos como fosfatos e sulfatos), além de hipercalemia (K⁺ elevado), não hipocalemia. A creatinina de 1,8 mg/dL pode estar levemente elevada por hipovolemia (azotemia pré-renal), mas não é a causa primária dos distúrbios. O ânion-gap normal e a hipocalemia afastam IRA como causa principal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência adrenal aguda (crise addisoniana) cursaria com hiponatremia, hipercalemia (não hipocalemia), hipoglicemia e acidose metabólica leve, além de hiperpigmentação e hipotensão refratária. O potássio de 3,0 mEq/L (baixo) e o quadro de diarreia aguda não se encaixam. A hipocalemia é o ponto-chave que afasta essa alternativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O uso crônico de diuréticos (especialmente tiazídicos e de alça) causa hiponatremia, hipocalemia e alcalose metabólica (não acidose). O pH de 7,30 com bicarbonato baixo indica acidose, não alcalose. Além disso, não há história de uso de diuréticos no enunciado. O padrão ácido-básico é oposto ao esperado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A intoxicação por metanol causa acidose metabólica com ânion-gap aumentado (devido ao ácido fórmico) e aumento do gap osmolar. O ânion-gap calculado é normal (20 mEq/L), e não há relato de ingestão de metanol. A osmolaridade sérica medida seria elevada, não baixa (260 mOsm/kg). O quadro clínico de diarreia e hipovolemia não se encaixa.

Fechamento: A regra de ouro para esta questão é: diarreia → perda de bicarbonato → acidose metabólica com ânion-gap normal + hipocalemia + hiponatremia + hipocloremia. Calcule sempre o ânion-gap para diferenciar as causas de acidose metabólica.

Gabarito: letra A