Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2023

Ruptura prematura de membranas: manejo conservador

Gabarito: letra C. Na ruptura prematura de membranas (RPM) com 33 semanas, optando-se pelo manejo conservador, a conduta é administrar betametasona para maturação pulmonar fetal, pois a prematuridade é a principal complicação nesse cenário. As demais opções não se aplicam: sulfato de magnésio é usado para neuroproteção fetal em trabalho de parto prematuro iminente (geralmente < 32 semanas), ocitocina e misoprostol são agentes de indução do parto (contraindicados no manejo conservador), e penicilina cristalina é indicada para profilaxia de estreptococo do grupo B, não como rotina na RPM sem outros fatores de risco.

A ruptura prematura de membranas é a rotura das membranas corioamnióticas antes do início do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico, confirmado pela visualização de líquido amniótico saindo pelo orifício cervical ao exame especular, como descrito no caso. A idade gestacional é o fator mais importante para decidir a conduta: antes de 34 semanas, o manejo conservador (expectante) é preferido, pois o ganho de dias de gestação reduz as complicações da prematuridade. Nesse contexto, a administração de corticosteroides (betametasona ou dexametasona) é essencial para acelerar a maturação pulmonar fetal, reduzindo a incidência de síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante.

A betametasona é o corticoide de escolha, administrada em duas doses de 12 mg intramusculares com intervalo de 24 horas. O benefício máximo é alcançado entre 24 horas e 7 dias após a primeira dose. A indicação de corticoide antenatal é clara entre 24 e 34 semanas, e a RPM com menos de 34 semanas é uma das principais indicações, pois o parto pode ocorrer a qualquer momento. No caso apresentado, com 33 semanas e manejo conservador, a betametasona é a medicação que deve ser usada imediatamente.

É importante distinguir a RPM de outras condições. No trabalho de parto prematuro, há contrações uterinas regulares e modificação cervical, o que não está presente no caso (atividade uterina ausente). A cardiotocografia reativa indica bem-estar fetal, e a ausência de sinais de infecção (febre, taquicardia fetal) permite o manejo conservador. A vigilância deve incluir monitorização de sinais de corioamnionite, que contraindica a conduta expectante e indica resolução do parto.

A pegadinha desta questão está em associar a RPM com a necessidade de induzir o parto ou de tratar infecção. No entanto, com 33 semanas e sem contraindicações, o objetivo é prolongar a gestação e preparar o feto para a prematuridade. A betametasona é a única medicação que atende a esse objetivo entre as opções. As demais são usadas em contextos diferentes, como veremos na análise de cada alternativa.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O sulfato de magnésio é utilizado para neuroproteção fetal em gestações entre 24 e 32 semanas com trabalho de parto prematuro iminente, e também para prevenção e tratamento de eclâmpsia. No caso, com 33 semanas e sem trabalho de parto, não há indicação. A neuroproteção com sulfato de magnésio não é recomendada rotineiramente após 32 semanas, e o manejo conservador da RPM não inclui essa medicação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ocitocina é um agente uterotônico usado para indução ou aumento do trabalho de parto. No manejo conservador da RPM, o objetivo é evitar o parto, não estimulá-lo. A ocitocina seria indicada na conduta ativa (indução do parto), que não é a opção escolhida no enunciado. Além disso, a indução do parto na RPM com 33 semanas só é considerada em situações específicas, como corioamnionite ou sofrimento fetal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A betametasona é um corticoide que promove a maturação pulmonar fetal, reduzindo a morbimortalidade neonatal por prematuridade. Na RPM com menos de 34 semanas, a administração de corticosteroides é recomendada como parte do manejo conservador, pois o parto prematuro é uma complicação frequente. A dose é de 12 mg intramuscular, em duas doses com intervalo de 24 horas. A indicação é clara e a medicação deve ser administrada o quanto antes, mesmo antes da confirmação de trabalho de parto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O misoprostol é uma prostaglandina usada para indução do parto, preparo cervical ou abortamento. No manejo conservador da RPM, o misoprostol é contraindicado, pois estimularia as contrações uterinas e o parto prematuro. Ele seria uma opção na conduta ativa, mas não é o caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A penicilina cristalina é usada para profilaxia da infecção neonatal por estreptococo do grupo B (EGB) durante o trabalho de parto, em gestantes colonizadas ou com fatores de risco. Na RPM, a antibioticoterapia profilática pode ser considerada em alguns protocolos, mas não é a medicação principal do manejo conservador. A profilaxia para EGB é indicada no momento do parto, não rotineiramente na RPM sem trabalho de parto. Além disso, a questão pergunta qual medicação deve ser usada "nesse momento", e a betametasona é a prioridade.

Gabarito: letra C