Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2023

Sangramento uterino anormal na perimenopausa: avaliação endometrial

Gabarito: letra B. A paciente tem indicação de biópsia de endométrio pela presença de fatores de risco para câncer endometrial (idade ≥ 45 anos, obesidade, ciclos anovulatórios com intervalos > 90 dias), e a medida da espessura endometrial pela ultrassonografia transvaginal na pré-menopausa não é tão útil quanto na pós-menopausa para estratificar o risco de patologia maligna, pois o endométrio varia fisiologicamente com o ciclo menstrual. A conduta correta é a investigação histológica, não o tratamento empírico com anticoncepcional ou DIU hormonal.

O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como qualquer alteração no padrão menstrual normal — frequência, regularidade, duração ou volume. Na perimenopausa, a causa mais comum é a anovulação, que leva à exposição prolongada do endométrio ao estrogênio sem oposição da progesterona, resultando em hiperplasia endometrial e risco aumentado de carcinoma. A paciente do caso tem 46 anos, ciclos a cada 90–120 dias (oligomenorreia, sugestiva de anovulação), menometrorragia há 3 meses e IMC de 30 kg/m² (obesidade grau I). Esses são fatores de risco clássicos para câncer de endométrio: idade ≥ 45 anos, obesidade, anovulação crônica e sangramento anormal. A ultrassonografia mostra endométrio de 9 mm, mas na pré-menopausa esse valor não é diagnóstico, pois o endométrio pode atingir até 15 mm na fase secretora. Por isso, a avaliação endometrial por biópsia é obrigatória em mulheres com fatores de risco e SUA, independentemente da espessura ultrassonográfica.

A distinção crucial é entre a mulher pré-menopáusica e a pós-menopáusica. Na pós-menopausa, o endométrio atrófico normalmente mede ≤ 4–5 mm; acima disso, há indicação de investigação. Na pré-menopausa, a espessura varia com o ciclo, e o valor de 9 mm pode ser normal na fase secretora. Portanto, a ultrassonografia não é o método de triagem para câncer de endométrio na pré-menopausa — a biópsia é indicada pela presença de fatores de risco e pelo padrão de sangramento, não pela medida isolada. A alternativa B captura exatamente essa lógica: a paciente tem indicação de biópsia pelos fatores de risco, e a espessura endometrial na pré-menopausa não é tão útil quanto na pós-menopausa.

A conduta correta não é tratar empiricamente com anticoncepcional combinado oral ou DIU de levonorgestrel antes de afastar malignidade. O tratamento hormonal (ACO ou DIU-LNG) é opção para SUA sem suspeita de câncer, mas, na presença de fatores de risco e sangramento anormal, a biópsia endometrial deve preceder qualquer terapia. A alternativa A erra ao afirmar que "não há risco" pela espessura de 9 mm — o risco é definido pelos fatores clínicos, não pela medida. A alternativa C repete o mesmo erro. A alternativa D ignora os fatores de risco e encerra a investigação, o que é conduta insegura. A alternativa E acerta a indicação de biópsia, mas erra ao dizer que a incidência de câncer endometrial é rara na pré-menopausa — na verdade, cerca de 5–10% dos casos ocorrem antes da menopausa, e a paciente tem múltiplos fatores de risco.

A pegadinha da banca está em fazer o candidato focar na espessura endometrial de 9 mm e concluir que não há risco, quando o correto é valorizar os fatores de risco clínicos (idade, obesidade, anovulação) e a limitação da ultrassonografia na pré-menopausa. A medida de 9 mm não é "normal" nem "anormal" por si só — ela é inconclusiva, e a decisão de biopsiar é clínica. Guarde a fronteira: na pós-menopausa, a espessura > 5 mm com sangramento indica investigação; na pré-menopausa, a indicação de biópsia é baseada em fatores de risco e padrão de sangramento, não na espessura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que "pela espessura endometrial à ultrassonografia, não há risco de câncer de endométrio" e propõe tratamento com anticoncepcional combinado oral. O erro é duplo: (1) a espessura de 9 mm na pré-menopausa não exclui risco — o risco é definido pelos fatores clínicos (idade ≥ 45 anos, obesidade, anovulação), que estão presentes; (2) tratar com ACO sem biópsia prévia é conduta inadequada, pois mascara o sangramento e atrasa o diagnóstico de possível hiperplasia ou carcinoma. A conduta correta é investigar o endométrio antes de qualquer terapia hormonal.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que a paciente tem indicação de biópsia de endométrio pela presença de fatores de risco para câncer endometrial (idade 46 anos, IMC 30 kg/m², ciclos anovulatórios com intervalos > 90 dias, menometrorragia). Também está correta ao destacar que a medida da espessura endometrial pela ultrassonografia na pré-menopausa não é tão útil quanto na pós-menopausa para estratificar o risco de patologia maligna, pois o endométrio varia fisiologicamente com o ciclo menstrual (pode atingir até 15 mm na fase secretora). A conduta é a biópsia endometrial, não o tratamento empírico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Repete o erro da alternativa A: afirma que "pela espessura endometrial à ultrassonografia, não há risco de câncer de endométrio" e propõe o uso de DIU de levonorgestrel. O DIU-LNG é uma opção terapêutica para SUA sem suspeita de malignidade, mas, na presença de fatores de risco e sangramento anormal, a biópsia endometrial deve ser realizada antes de qualquer tratamento hormonal. A espessura de 9 mm não exclui risco na pré-menopausa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que "a paciente não tem fatores de risco para câncer de endométrio" e que a ultrassonografia transvaginal encerra a investigação. É um erro grave: a paciente tem múltiplos fatores de risco (idade ≥ 45 anos, obesidade com IMC 30 kg/m², ciclos anovulatórios com intervalos > 90 dias, menometrorragia). A ultrassonografia não é o método de triagem para câncer de endométrio na pré-menopausa, e a investigação não pode ser encerrada sem avaliação histológica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Acerta ao afirmar que a paciente tem indicação de biópsia de endométrio, mas erra ao dizer que "a incidência de câncer endometrial seja rara na pré-menopausa". Na verdade, cerca de 5–10% dos casos de câncer de endométrio ocorrem antes da menopausa, e a paciente tem múltiplos fatores de risco que aumentam essa probabilidade. A incidência não é rara nesse grupo, e a indicação de biópsia é ainda mais forte.

Gabarito: letra B