Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2023

Hipotireoidismo: diagnóstico, epidemiologia e fatores de risco

Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que aponta fatores de risco para o coma mixedematoso (idade avançada, acesso precário a cuidados de saúde, clima frio e doenças subjacentes graves). As demais alternativas contêm erros conceituais importantes: a A inverte o padrão laboratorial do hipotireoidismo primário, a B erra a epidemiologia (é mais comum em mulheres), a C classifica erroneamente a deficiência de iodo como causa secundária, e a D inverte a conduta terapêutica em pacientes com doença cardíaca isquêmica.

O hipotireoidismo é a síndrome clínica resultante da deficiência de hormônios tireoidianos (T4 e T3) nos tecidos. A forma mais prevalente é o hipotireoidismo primário, causado por falência da própria glândula tireoide, responsável por cerca de 95% dos casos. A causa mais comum em adultos é a tireoidite autoimune de Hashimoto. O diagnóstico é essencialmente laboratorial, baseado na dosagem de TSH e T4 livre, e o tratamento padrão é a reposição com levotiroxina (T4 sintético).

Diagnóstico laboratorial — a chave da alternativa A:

No hipotireoidismo primário, a glândula tireoide falha e não produz hormônios suficientes. A hipófise, tentando compensar, aumenta a secreção de TSH. Portanto, o padrão típico é TSH elevado + T4 livre baixo. Já no hipotireoidismo secundário (disfunção hipofisária ou hipotalâmica), o TSH está baixo ou inapropriadamente normal, com T4 livre baixo. A alternativa A afirma exatamente o contrário: "baixo T4 livre com TSH normal" — isso não configura hipotireoidismo primário manifesto, mas sim um padrão que sugere hipotireoidismo secundário ou central.

Epidemiologia — o erro da alternativa B:

O hipotireoidismo é muito mais comum em mulheres do que em homens, com uma proporção de aproximadamente 8:1. A prevalência aumenta com a idade, chegando a 15% em pessoas acima de 60 anos. A alternativa B inverte essa realidade ao afirmar que é mais comum em homens.

Causas — o erro da alternativa C:

A deficiência dietética de iodo é uma causa de hipotireoidismo primário, pois a glândula tireoide necessita de iodo para sintetizar os hormônios T3 e T4. Quando há deficiência de iodo, a tireoide não consegue produzir hormônios suficientes, caracterizando uma falência primária da glândula. O hipotireoidismo secundário, por sua vez, decorre de disfunção hipofisária ou hipotalâmica (como tumores, cirurgia ou radioterapia na região selar). A alternativa C classifica erroneamente a deficiência de iodo como causa secundária.

Tratamento — o erro da alternativa D:

Em pacientes com doença cardíaca isquêmica conhecida ou suspeita, o início do tratamento com levotiroxina deve ser cauteloso e com doses baixas, aumentando gradualmente. Isso porque a reposição hormonal pode aumentar a demanda miocárdica de oxigênio e precipitar angina ou arritmias. A conduta recomendada é iniciar com doses baixas (por exemplo, 25 μg/dia) e aumentar progressivamente, monitorando o paciente. A alternativa D inverte essa recomendação ao sugerir "doses aumentadas".

Coma mixedematoso — a alternativa E:

O coma mixedematoso é a complicação mais grave do hipotireoidismo, caracterizado por hipotermia, hipoventilação, hipoglicemia, hiponatremia e alteração do nível de consciência. Os fatores de risco incluem idade avançada, acesso precário a cuidados de saúde, clima frio e doenças subjacentes graves (como infecções, insuficiência cardíaca ou uso de psicofármacos). A alternativa E descreve corretamente esses fatores.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o padrão laboratorial do hipotireoidismo primário (A), inverte a epidemiologia de gênero (B), classifica erroneamente a deficiência de iodo (C) e inverte a conduta terapêutica em cardiopatas (D). A única alternativa que apresenta uma afirmação correta e bem fundamentada é a E.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na inversão do padrão laboratorial. No hipotireoidismo primário manifesto, o TSH está elevado e o T4 livre está baixo. A alternativa afirma "baixo T4 livre com TSH normal", o que não corresponde ao hipotireoidismo primário. Esse padrão (T4 livre baixo com TSH normal ou baixo) sugere hipotireoidismo secundário (disfunção hipofisária ou hipotalâmica) ou síndrome do eutireoidiano doente. A banca troca o TSH elevado por normal, uma armadilha clássica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A epidemiologia está invertida. O hipotireoidismo é mais comum em mulheres, com proporção de aproximadamente 8:1 em relação aos homens. A alternativa afirma que é mais comum em homens, o que contraria os dados epidemiológicos. Além disso, a prevalência é maior em indivíduos brancos e em populações com maior idade, mas a afirmação sobre latino-americanos não é um dado epidemiológico relevante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência dietética de iodo é causa de hipotireoidismo primário, pois a tireoide não consegue sintetizar hormônios sem iodo. O hipotireoidismo secundário decorre de disfunção hipofisária ou hipotalâmica, como tumores, cirurgia ou radioterapia. A alternativa classifica erroneamente a deficiência de iodo como causa secundária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Em pacientes com doença cardíaca isquêmica, o tratamento com levotiroxina deve ser iniciado com doses baixas e aumento gradual, para evitar precipitar angina ou arritmias. A alternativa sugere "doses aumentadas", o que é perigoso e contrário à conduta recomendada. A preocupação com o risco de infarto e arritmias é válida, mas a estratégia é começar com doses baixas, não aumentadas.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve corretamente os fatores de risco para o coma mixedematoso: idade avançada, acesso precário a cuidados de saúde, clima frio e doenças subjacentes graves. Esses fatores são reconhecidos na literatura como precipitantes do coma mixedematoso, a complicação mais grave do hipotireoidismo não tratado.

Gabarito: letra E