Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2023

Esteato-hepatite alcoólica: estigmas, diagnóstico e rastreamento

Gabarito: letra C. A alternativa incorreta é a que afirma que a atrofia glandular mamária é um estigma do alcoolismo crônico — na verdade, o que ocorre é ginecomastia (aumento das mamas), não atrofia. As demais alternativas estão corretas quanto à razão AST/ALT, ao papel da biópsia, ao fator de risco mais importante e ao rastreamento de carcinoma hepatocelular.

A doença hepática alcoólica (DHA) é um espectro de lesões hepáticas causadas pelo consumo excessivo e prolongado de álcool etílico, que vai desde a esteatose simples até a esteato-hepatite, fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. O álcool é hepatotóxico direto: seu metabolismo gera espécies reativas de oxigênio, ativa células estreladas (que produzem fibrose) e aumenta a permeabilidade intestinal, permitindo que endotoxinas bacterianas cheguem ao fígado e perpetuem a inflamação via TNF-α. A quantidade de álcool ingerida é o fator de risco mais importante — homens que consomem mais de 60 a 80 g/dia e mulheres mais de 20 g/dia têm risco aumentado de cirrose. As mulheres são mais vulneráveis por terem menos álcool desidrogenase gástrica.

O diagnóstico laboratorial é marcado por um padrão característico: na hepatite alcoólica, a AST costuma estar mais elevada que a ALT, com razão AST/ALT frequentemente acima de 2 (em 70% dos casos) e até acima de 3 (em 96%). Isso ocorre porque o álcool causa deficiência de vitamina B6, que afeta mais a síntese de ALT do que de AST. Os níveis de aminotransferases costumam estar apenas moderadamente elevados (200 a 400 U/L), e níveis de ALT acima de 150-200 U/L são raros — diferentemente da hepatite viral aguda, em que as elevações são muito maiores. A biópsia hepática é o padrão-ouro para diferenciar a DHA de outras entidades, caracterizar a natureza da lesão (esteatose, esteato-hepatite, fibrose) e guiar o prognóstico.

Os estigmas físicos do alcoolismo crônico são múltiplos e refletem tanto o dano hepático quanto os efeitos hormonais do álcool. No exame físico, podem ser encontrados: eritema palmar, angiomas aracneiformes (aranhas vasculares), ginecomastia, aumento da parótida, atrofia testicular, queda de pelos corporais e contratura de Dupuytren. A contratura de Dupuytren é uma fibrose da aponeurose palmar que causa flexão dos dedos — é um sinal clássico, embora não exclusivo, do alcoolismo. A ginecomastia ocorre por desequilíbrio hormonal (aumento relativo de estrogênio), e não atrofia mamária. A alternativa C inverte exatamente esse sinal, trocando ginecomastia por atrofia glandular mamária.

O rastreamento de carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes com cirrose alcoólica é recomendado, pois a cirrose é o principal fator de risco para CHC. O rastreamento é feito com ultrassonografia (ou outro exame de imagem) e dosagem de alfafetoproteína, geralmente a cada 6 meses (semestral). A alfafetoproteína isolada tem sensibilidade limitada, mas em combinação com a imagem aumenta a detecção precoce do tumor.

A pegadinha central desta questão está na letra C: a banca troca um sinal clássico (ginecomastia) por seu oposto (atrofia mamária). O candidato que decora a lista de estigmas sem entender o mecanismo hormonal pode não perceber a inversão. Guarde a lista completa: eritema palmar, angiomas aracneiformes, ginecomastia, aumento da parótida, atrofia testicular, queda de pelos, contratura de Dupuytren — e lembre que a atrofia é testicular, nunca mamária.

Alternativa A — ✅ Correta

A razão AST/ALT > 2 é típica da doença hepática alcoólica, e níveis de ALT acima de 150-200 U/L são raros. O texto de apoio confirma: "A razão AST/ALT quase sempre ultrapassa 2:1" e "as aminotransferases estão apenas moderadamente elevadas (200 a 400 U/ℓ) na hepatite alcoólica". A elevação de ALT é menor porque a deficiência de vitamina B6 (induzida pelo álcool) reduz preferencialmente a síntese de ALT. A alternativa está correta.

Alternativa B — ✅ Correta

A biópsia hepática é fundamental para diferenciar a DHA de outras entidades, caracterizar a natureza da lesão (esteatose, esteato-hepatite, fibrose) e determinar o prognóstico. O texto de apoio afirma que "a biópsia hepática pode auxiliar no diagnóstico diferencial dessas lesões" e que é "considerada o padrão-ouro para a avaliação da esteatose hepática, identificação de esteatohepatite (ESH) e quantificação de fibrose". A alternativa está correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a atrofia glandular mamária é um estigma do alcoolismo crônico. O correto é ginecomastia (aumento das mamas), que ocorre por desequilíbrio hormonal — o álcool aumenta a conversão periférica de andrógenos em estrógenos. O texto de apoio menciona "ginecomastia" como sinal cutâneo/hormonal da doença hepática crônica. A atrofia que ocorre é testicular, não mamária. A banca inverteu o sinal, tornando esta a alternativa incorreta.

Alternativa D — ✅ Correta

O volume de álcool consumido é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento da DHA. O texto de apoio afirma: "A quantidade de álcool etílico ingerido constitui o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doença hepática alcoólica". A alternativa está correta.

Alternativa E — ✅ Correta

Pacientes com cirrose alcoólica têm risco aumentado de carcinoma hepatocelular e devem ser submetidos a rastreamento com exame de imagem e alfafetoproteína semestralmente. O texto de apoio menciona que a cirrose pode levar a "carcinoma hepatocelular" e que o rastreamento é recomendado. A alternativa está correta.

Gabarito: letra C — a única alternativa incorreta, pois troca ginecomastia por atrofia mamária.