Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2023

Dispepsia: quando solicitar endoscopia digestiva alta

Gabarito: letra C. A melhor conduta é solicitar endoscopia digestiva alta (EDA), pois a paciente apresenta sinais de alarme — perda de peso não intencional de 5 kg em 1 mês — que indicam a necessidade de investigação endoscópica para excluir neoplasia gastrointestinal, mesmo na ausência de história familiar. A conduta é baseada nas diretrizes de manejo da dispepsia, que recomendam EDA para pacientes com sintomas de alarme, independentemente da idade.

A dispepsia é definida como um conjunto de sintomas originados do trato gastrointestinal superior, incluindo dor ou queimação epigástrica, empachamento pós-prandial e saciedade precoce. Na prática clínica, divide-se em dois grandes grupos: dispepsia não investigada (quando ainda não foi realizada endoscopia) e dispepsia investigada (após endoscopia, podendo ser classificada como dispepsia funcional, dispepsia associada ao H. pylori, dispepsia ulcerosa ou dispepsia secundária a neoplasia). O manejo inicial depende da presença de sinais de alarme, que são características clínicas que aumentam a suspeita de doença orgânica grave, especialmente neoplasia.

Os principais sinais de alarme na dispepsia incluem: perda de peso não intencional, disfagia, odinofagia, sangramento gastrointestinal (hematêmese ou melena), anemia ferropriva, massa abdominal palpável, vômitos persistentes, idade avançada (geralmente acima de 60 anos) e história familiar de câncer gástrico. A presença de qualquer um desses sinais é indicação formal de endoscopia digestiva alta para investigação diagnóstica, independentemente da idade do paciente. No caso apresentado, a paciente tem 23 anos, mas a perda de 5 kg em 1 mês é um sinal de alarme significativo, pois representa uma perda ponderal rápida e não intencional, que pode estar associada a neoplasia gastrointestinal, doença ulcerosa complicada ou outras condições orgânicas.

A endoscopia digestiva alta é o exame padrão-ouro para avaliação da mucosa do esôfago, estômago e duodeno, permitindo a visualização direta de lesões como úlceras, erosões, neoplasias e a coleta de biópsias para diagnóstico histológico. Além disso, permite a pesquisa de H. pylori por biópsia e teste rápido da urease. No contexto de sinais de alarme, a EDA é essencial para excluir malignidade e orientar o tratamento específico. A realização de EDA também é recomendada em pacientes com dispepsia não investigada que apresentam fatores de risco para complicações, como idade avançada, história familiar de câncer gástrico ou sintomas refratários ao tratamento empírico.

A conduta de iniciar IBP empiricamente (alternativa A) seria adequada apenas para pacientes jovens, sem sinais de alarme, com dispepsia não investigada, após estratégia de testar e tratar para H. pylori. No entanto, a presença de perda de peso contraindica essa abordagem, pois pode mascarar um diagnóstico de neoplasia. A antibioticoterapia empírica para H. pylori (alternativa B) não é recomendada, pois o tratamento deve ser baseado em teste diagnóstico positivo, e a erradicação empírica pode levar a resistência antibiótica e não resolve a causa subjacente se houver neoplasia. A modificação dietética e de estilo de vida (alternativa D) é uma medida adjuvante, mas não é suficiente quando há sinais de alarme, pois não investiga a causa orgânica. O teste não invasivo para H. pylori (alternativa E) pode ser útil em pacientes jovens sem sinais de alarme, mas não exclui neoplasia e não é a conduta prioritária quando há perda de peso.

Portanto, a presença de perda de peso não intencional é o critério decisivo que direciona a conduta para a endoscopia digestiva alta, mesmo em paciente jovem e sem história familiar de neoplasia. A banca explora exatamente essa associação: o candidato pode ser tentado a tratar empiricamente, mas a presença de sinal de alarme obriga a investigação endoscópica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar IBP por 4 a 8 semanas é uma conduta adequada para dispepsia não investigada em pacientes jovens sem sinais de alarme, após estratégia de testar e tratar para H. pylori. No entanto, a paciente apresenta perda de peso significativa (5 kg em 1 mês), que é um sinal de alarme. Nesse contexto, o tratamento empírico com IBP pode mascarar sintomas de uma neoplasia subjacente, atrasando o diagnóstico. A conduta correta é investigar com endoscopia antes de iniciar terapia empírica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica para H. pylori associada a IBP não é recomendada. O tratamento para H. pylori deve ser baseado em teste diagnóstico positivo (não invasivo ou por biópsia durante endoscopia). Além disso, a paciente tem sinal de alarme (perda de peso), o que torna a investigação endoscópica prioritária. O uso empírico de antibióticos pode induzir resistência bacteriana e não aborda a possível causa orgânica, como neoplasia.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endoscopia digestiva alta é a conduta correta, pois a paciente apresenta perda de peso não intencional de 5 kg em 1 mês, um sinal de alarme que indica a necessidade de investigação endoscópica para excluir neoplasia gastrointestinal. A EDA permite visualização direta da mucosa, biópsias e pesquisa de H. pylori, sendo essencial para o diagnóstico diferencial. A presença de sinal de alarme sobrepõe a ausência de história familiar e a idade jovem.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Apenas orientar modificação dietética e de estilo de vida é insuficiente diante de um sinal de alarme como perda de peso. Essa abordagem pode ser útil como adjuvante no manejo da dispepsia funcional, mas não investiga a causa orgânica. Em pacientes com sinais de alarme, a prioridade é a investigação endoscópica, não apenas medidas gerais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste não invasivo para H. pylori (como teste respiratório ou pesquisa de antígeno fecal) é útil em pacientes jovens sem sinais de alarme, para orientar a estratégia de testar e tratar. No entanto, não exclui neoplasia e não é a conduta prioritária quando há perda de peso. A endoscopia é necessária para investigar a causa dos sintomas e da perda ponderal.

Gabarito: letra C