Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2023

Abdome agudo obstrutivo: vólvulo de sigmoide

Gabarito: letra A. O quadro clínico de dor abdominal em cólica, distensão, parada de eliminação de flatos e fezes, associado ao sinal radiológico do "grão de café" (ou "omega"), é clássico do vólvulo de sigmoide, uma forma de obstrução intestinal em alça fechada que acomete preferencialmente idosos. O diagnóstico é eminentemente clínico-radiológico, e a radiografia de abdome com o sinal do "grão de café" é o achado que fecha o diagnóstico.

O vólvulo é uma torção de uma alça intestinal sobre seu próprio mesentério, levando à obstrução do lúmen e, potencialmente, ao comprometimento vascular (isquemia). No caso do sigmoide, a alça torcida se distende de forma exuberante, e a radiografia mostra uma imagem característica em "U invertido" ou "grão de café", com o desaparecimento das haustrações no segmento distendido. Essa é uma emergência cirúrgica, pois a torção pode evoluir para necrose e perfuração.

A paciente idosa, com distensão abdominal, percussão timpânica, descompressão dolorosa, defesa e rigidez, apresenta sinais de abdome agudo obstrutivo com peritonite. A radiografia confirmando o sinal do "grão de café" direciona o diagnóstico para o vólvulo de sigmoide, que é a causa mais comum de obstrução colônica em alça fechada nessa faixa etária. As demais alternativas apresentam quadros clínicos e radiológicos distintos, como veremos a seguir.

É importante diferenciar o vólvulo de outras causas de obstrução intestinal. A obstrução do intestino delgado, por exemplo, costuma apresentar níveis hidroaéreos em "pilha de moedas" na radiografia, enquanto a obstrução colônica por neoplasia ou diverticulite geralmente não apresenta o sinal do "grão de café". A intussuscepção, mais comum em crianças, tem apresentação clínica diferente e é diagnosticada por ultrassonografia ou tomografia. O cisto ovariano torcido e a apendicite complicada são diagnósticos diferenciais de abdome agudo, mas não se manifestam com o sinal radiológico descrito.

A radiografia de abdome é um exame fundamental na avaliação inicial do abdome agudo obstrutivo. No vólvulo de sigmoide, a alça distendida assume a forma de um "grão de café" ou "omega", com as paredes do cólon se encontrando no centro da imagem. Esse sinal é altamente sugestivo do diagnóstico e, quando presente, indica a necessidade de intervenção imediata, seja por descompressão endoscópica ou cirurgia.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O vólvulo de sigmoide é a causa mais comum de obstrução colônica em alça fechada, especialmente em idosos. A torção da alça sigmoideana leva à obstrução e à distensão progressiva, com o clássico sinal radiológico do "grão de café" ou "omega" na radiografia de abdome. O quadro clínico de dor abdominal, distensão, parada de eliminação de flatos e fezes, associado aos sinais de peritonite (descompressão dolorosa, defesa e rigidez), é compatível com o diagnóstico. A radiografia confirmando o sinal do "grão de café" é o achado que fecha o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A intussuscepção intestinal é a invaginação de um segmento do intestino dentro de outro, mais comum em crianças (geralmente entre 3 meses e 3 anos). No adulto, costuma estar associada a lesões orgânicas como tumores ou pólipos. O quadro clínico típico é de dor abdominal em cólica, fezes com sangue ("geleia de framboesa") e massa abdominal palpável. Na radiografia, não se observa o sinal do "grão de café", mas sim sinais de obstrução intestinal, e o diagnóstico é confirmado por ultrassonografia ou tomografia. A paciente idosa com o sinal radiológico descrito não se enquadra nesse diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A diverticulite de Meckel é a inflamação de um divertículo congênito localizado no íleo terminal, mais comum em crianças e adultos jovens. O quadro clínico pode simular uma apendicite aguda, com dor em fossa ilíaca direita, mas não cursa com o sinal radiológico do "grão de café". A radiografia de abdome pode mostrar sinais de obstrução intestinal, mas não a distensão colônica característica do vólvulo. O diagnóstico é feito por cintilografia ou tomografia, e o tratamento é cirúrgico. A paciente idosa com o sinal do "grão de café" não se enquadra nesse diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cisto ovariano torcido é uma emergência ginecológica que causa dor abdominal aguda, geralmente em mulheres em idade reprodutiva. O quadro clínico é de dor súbita e intensa em fossa ilíaca, podendo haver náuseas e vômitos. No exame físico, pode haver massa anexial palpável. A radiografia de abdome não apresenta o sinal do "grão de café", e o diagnóstico é feito por ultrassonografia pélvica. A paciente de 72 anos com o sinal radiológico descrito não se enquadra nesse diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A apendicite complicada (com abscesso ou perfuração) pode causar abdome agudo com peritonite, mas o quadro clínico típico é de dor que se inicia em região periumbilical e migra para fossa ilíaca direita, com febre e anorexia. Na radiografia de abdome, pode haver sinais de íleo paralítico ou obstrução, mas não o sinal do "grão de café". O diagnóstico é clínico, confirmado por ultrassonografia ou tomografia. A paciente com o sinal radiológico do "grão de café" tem vólvulo de sigmoide, não apendicite.

Gabarito: letra A