Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2023

Síndromes medulares: funículo posterior e a via das colunas dorsais

Gabarito: letra B. A lesão exclusiva do funículo posterior da medula espinhal interrompe as vias das colunas dorsais (fascículos grácil e cuneiforme), responsáveis pela propriocepção consciente e pela sensibilidade vibratória (palestesia) ipsilaterais abaixo do nível da lesão. Como o funículo posterior não carrega fibras motoras nem as vias espinotalâmicas (dor e temperatura), não há paraparesia nem hipoestesia termoalgésica — por isso a alternativa B é a única correta.

Para entender a questão, é preciso dominar a organização funcional da medula espinhal em seus três sistemas principais de condução. O funículo posterior (também chamado de coluna dorsal ou cordão posterior) é formado pelos fascículos grácil (medial, proveniente dos membros inferiores e tronco inferior) e cuneiforme (lateral, dos membros superiores e tronco superior). Essas vias ascendem ipsilateralmente até os núcleos grácil e cuneiforme no bulbo, onde cruzam (decussação das lemniscos) e seguem pelo lemnisco medial até o tálamo e córtex somatossensorial. Por isso, uma lesão unilateral do funículo posterior causa perda da propriocepção consciente (cinestesia) e da sensibilidade vibratória (palestesia) do mesmo lado da lesão, abaixo do nível lesado.

Já as vias que conduzem dor e temperatura — os tratos espinotalâmicos lateral e anterior — situam-se no funículo lateral e anterior, respectivamente. O trato espinotalâmico lateral cruza na comissura anterior da medula, geralmente 1 a 2 segmentos acima do nível de entrada da fibra, e ascende contralateralmente. Portanto, uma lesão restrita ao funículo posterior não afeta a sensibilidade termoalgésica. Da mesma forma, o trato corticoespinhal (piramidal), responsável pela motricidade voluntária, localiza-se no funículo lateral — lesão do funículo posterior não produz paresia ou espasticidade.

A questão explora exatamente essa dissociação: o aluno que não domina a anatomia funcional da medula pode associar qualquer lesão medular a déficits motores, mas a lesão isolada do funículo posterior é puramente sensitiva (modalidades discriminativas). O nível T4 é apenas um detalhe de localização — a linha do mamilo corresponde aproximadamente ao dermátomo T4, servindo como referência para o nível sensitivo abaixo do qual os sintomas aparecem.

Na prática clínica, essa síndrome é clássica da tabes dorsalis (neurossífilis terciária) e da degeneração combinada subaguda por deficiência de vitamina B12 (embora esta também afete os tratos corticoespinhais). O paciente apresenta marcha atáxica (sinal de Romberg positivo), perda da sensibilidade vibratória e proprioceptiva, mas preserva força muscular e sensibilidade à dor e temperatura. É o oposto da síndrome da medula anterior, que cursa com perda motora e termoalgésica poupando propriocepção e vibração.

A pegadinha central desta questão é a associação indevida entre lesão medular e déficit motor. A banca oferece alternativas que combinam perda proprioceptiva/vibratória com paraparesia (letra E) ou que trocam as modalidades sensitivas (letras C e D). O candidato que decora que "lesão medular = paralisia" cai nas alternativas com componente motor. A chave é lembrar que o funículo posterior é uma via exclusivamente sensitiva — não há trato motor ali.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A paraparesia espástica resulta de lesão do trato corticoespinhal (funículo lateral), que não está acometido. A lesão isolada do funículo posterior não produz déficit motor algum — o paciente mantém força muscular normal. A espasticidade é sinal de lesão do neurônio motor superior, que não é o caso aqui.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O funículo posterior conduz as vias de propriocepção consciente e sensibilidade vibratória de forma ipsilateral. A lesão em T4 interrompe essas vias abaixo desse nível, causando perda dessas modalidades abaixo da linha do mamilo (referência do dermátomo T4). Não há componente motor nem termoalgésico, pois essas vias não passam pelo funículo posterior.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipoestesia termoalgésica é consequência de lesão do trato espinotalâmico lateral, localizado no funículo lateral. O funículo posterior não conduz dor nem temperatura — essas modalidades seguem por vias que cruzam na comissura anterior. A alternativa troca as modalidades sensitivas: coloca termoalgésica onde deveria estar propriocepção/vibração.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa combina dois erros: (1) hipoestesia termoalgésica, que não ocorre na lesão do funículo posterior, e (2) paraparesia flácida, que também não está presente. A paraparesia flácida sugere lesão do neurônio motor inferior ou choque medular, não uma lesão sensitiva pura. A lesão do funículo posterior é exclusivamente sensitiva, sem qualquer componente motor.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa acerta ao mencionar perda de propriocepção e sensibilidade vibratória, mas erra ao acrescentar paraparesia flácida. O funículo posterior não contém fibras motoras — a paraparesia (flácida ou espástica) exigiria lesão do trato corticoespinhal ou do corno anterior. A lesão isolada do funículo posterior preserva completamente a força muscular.

Gabarito: letra B — a lesão do funículo posterior causa perda de propriocepção e sensibilidade vibratória abaixo do nível da lesão, sem déficit motor ou termoalgésico.