Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — FUNDATEC 2023

Polipectomia endoscópica no adenocarcinoma de cólon: critérios de cura

Gabarito: letra C. A decisão de tratar apenas com polipectomia endoscópica um adenocarcinoma em pólipo pediculado exige critérios favoráveis: invasão submucosa superficial (Haggit 1–3 em pediculados), histologia bem diferenciada e ressecção em fragmento único. A alternativa C reúne exatamente esses três fatores — Haggit 3, bem diferenciado e fragmento único — enquanto as demais trazem pelo menos um critério desfavorável (Haggit 4, pouco diferenciado, múltiplos fragmentos ou classificação Kikuchi, que se aplica a pólipos sésseis).

A polipectomia endoscópica é uma alternativa curativa para adenocarcinomas precoces do cólon, desde que o exame anatomopatológico da peça ressecada demonstre critérios de baixo risco de doença residual ou linfonodal. O racional é simples: se o risco de metástase linfonodal é muito baixo, a ressecção local completa é suficiente; se há fatores de risco, a cirurgia com linfadenectomia é necessária. Os fatores que aumentam o risco de invasão linfonodal e, portanto, contraindican a conduta exclusivamente endoscópica, incluem: invasão profunda da submucosa, histologia pouco diferenciada, invasão angiolinfática, tumor budding e margens comprometidas ou fragmentação da peça.

Para pólipos pediculados, a classificação de Haggit avalia a profundidade da invasão da submucosa no pedículo: Haggit 1 (invasão da cabeça), Haggit 2 (invasão do colo), Haggit 3 (invasão do pedículo) e Haggit 4 (invasão da submucosa abaixo do pedículo, já na parede intestinal). Níveis 1 a 3 são considerados favoráveis, pois a distância da base de ressecção é maior; o nível 4 é desfavorável, pois a invasão atinge a submucosa profunda da parede, com risco aumentado de linfonodos positivos. Já a classificação de Kikuchi é utilizada para pólipos sésseis, subdividindo a invasão da submucosa em SM1 (superficial, até 1.000 micra), SM2 (intermediária) e SM3 (profunda).

Na prática, o endoscopista deve avaliar o pólipo antes da ressecção: tamanho, morfologia (pediculado vs. séssil), superfície (nódulos, ulceração) e, após a retirada, o laudo anatomopatológico completo. Um pólipo pediculado de 2 cm com adenocarcinoma bem diferenciado, Haggit 1–3, ressecado em fragmento único, com margens livres e sem invasão angiolinfática, tem risco de metástase linfonodal muito baixo — em torno de 1–3% — e pode ser acompanhado endoscopicamente. Por outro lado, se a peça vier fragmentada, a avaliação das margens fica comprometida, e a conduta conservadora perde segurança.

A pegadinha da banca está em dois pontos: primeiro, misturar as classificações Haggit e Kikuchi, que se aplicam a morfologias diferentes (pediculado vs. séssil); segundo, incluir critérios histológicos desfavoráveis (pouco diferenciado) ou de ressecção inadequada (múltiplos fragmentos) em alternativas que, à primeira vista, parecem plausíveis. O candidato que decora apenas os números das classificações, sem entender a lógica de aplicação, tende a errar.

Guarde o tripé da decisão: profundidade de invasão (Haggit 1–3 em pediculados), grau de diferenciação (bem diferenciado) e integridade da peça (fragmento único). É exatamente esse tripé que separa as alternativas desta questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa traz Haggit 2 (favorável) e bem diferenciado (favorável), mas "ressecado em até 3 fragmentos" é um critério desfavorável. A fragmentação da peça impede a avaliação adequada das margens de ressecção, comprometendo a segurança da conduta conservadora. O erro específico está na fragmentação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa traz Haggit 1 (favorável) e ressecado em até 2 fragmentos (desfavorável, pela fragmentação), mas "pouco diferenciado" é um critério desfavorável. Adenocarcinomas pouco diferenciados têm maior risco de metástase linfonodal e não são candidatos a tratamento exclusivamente endoscópico. O erro está na histologia pouco diferenciada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reúne os três critérios favoráveis: Haggit 3 (invasão do pedículo, ainda favorável), bem diferenciado (baixo risco biológico) e ressecado em fragmento único (permite avaliação adequada das margens). É a única que combina todos os fatores de baixo risco, justificando a polipectomia endoscópica como tratamento definitivo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa usa a classificação Kikuchi SM1, que se aplica a pólipos sésseis, não a pediculados — erro de morfologia. Além disso, traz "pouco diferenciado" (desfavorável) e "ressecado em até 2 fragmentos" (desfavorável). O erro específico é a aplicação da classificação errada ao tipo de pólipo, somado aos critérios histológicos e de ressecção desfavoráveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa usa a classificação Kikuchi SM2, que se aplica a pólipos sésseis, não a pediculados — erro de morfologia. Embora traga "bem diferenciado" e "fragmento único" (favoráveis), a classificação é inadequada para o caso. O erro específico é a aplicação da classificação errada ao tipo de pólipo.

Gabarito: letra C