Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — FUNDATEC 2023

Doença de Crohn: cuidados no tratamento cirúrgico (ileocolectomia)

Gabarito: letra D. Em paciente com doença de Crohn submetido à ileocolectomia, a presença de massa inflamatória no transoperatório deve levantar a suspeita de fístula, sendo o sigmoide o local mais provável de envolvimento — conduta que a alternativa D descreve corretamente. As demais alternativas trazem condutas incorretas ou sem fundamento na prática cirúrgica atual.

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, transmural, que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, mas com predileção pelo íleo terminal e cólon direito. A inflamação transmural é a chave para entender as complicações: ela atravessa todas as camadas da parede intestinal e pode levar à formação de fístulas — trajetos anormais que conectam o intestino a outros órgãos ou à pele. As fístulas podem ser enteroentéricas, enterocólicas, enterocutâneas, enterovesicais ou retovaginais. No contexto de uma massa inflamatória no transoperatório, o cirurgião deve suspeitar de fistulização, e o sigmoide é o local classicamente mais envolvido, pois fica em proximidade anatômica com o íleo terminal e o ceco, região onde a doença costuma se concentrar.

O tratamento cirúrgico na doença de Crohn não é curativo — ele é indicado para complicações (obstrução, perfuração, estenose fibrótica, hemorragia, megacólon tóxico) ou quando há falha do tratamento clínico. A cirurgia visa ressecar o segmento doente e restaurar o trânsito intestinal, mas a doença tende a recidivar, especialmente na anastomose. Por isso, a prevenção da recorrência pós-operatória é um ponto central: o uso de imunomoduladores ou biológicos (como anti-TNF) é recomendado em pacientes de alto risco, enquanto esteroides e probióticos não têm papel comprovado na prevenção da recorrência. A decisão de criar uma ileostomia protetora não é automática — ela é considerada em situações de risco aumentado de deiscência de anastomose, como uso de corticosteroides em altas doses, desnutrição, sepse ou anastomose sob tensão, mas não é uma regra para todos os casos de Crohn.

Outro ponto importante é o manejo de doença sincrônica: se no transoperatório for identificada doença em outro segmento do delgado, a conduta ideal é abordá-la no mesmo ato cirúrgico, ressecando ou realizando estricturoplastia, para evitar nova cirurgia precoce. Adiar o tratamento para o pós-operatório com biológicos não é a conduta padrão quando a doença é ressecável no mesmo momento. Quanto à extensão da ressecção, o princípio é preservar ao máximo o intestino, pois o paciente com Crohn frequentemente precisará de novas ressecções ao longo da vida — ressecar até o cólon transverso proximal seria uma conduta mutilante e sem benefício, já que a doença não tem predileção específica pelo cólon direito que justifique uma ressecção tão ampla.

A pegadinha desta questão está em distinguir o que é conduta baseada em evidência do que é mito ou prática ultrapassada. A banca explora a confusão entre indicações precisas de ileostomia, o papel dos biológicos no pós-operatório e a localização anatômica das fístulas. Guarde o critério decisivo: massa inflamatória no transoperatório → pensar em fístula → sigmoide é o local mais provável — é exatamente nesse raciocínio que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ileostomia protetora não é indicada rotineiramente em todo paciente com Crohn submetido à ileocolectomia. Ela é reservada para situações de alto risco de deiscência de anastomose, como uso de corticosteroides em altas doses, desnutrição grave, sepse intra-abdominal ou anastomose sob tensão. Em paciente com doença bem localizada e boas condições clínicas, como no caso, a anastomose primária sem estoma protetor é a conduta padrão. A alternativa erra ao generalizar a indicação de ileostomia para todos os casos de Crohn.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Se for identificada doença sincrônica em delgado proximal no transoperatório, a conduta correta é abordá-la no mesmo ato cirúrgico, seja por ressecção segmentar ou estricturoplastia, sempre com o objetivo de preservar o máximo de intestino. Adiar o tratamento para o pós-operatório com biológicos não é a conduta ideal quando a doença é ressecável no mesmo momento, pois isso expõe o paciente a uma segunda cirurgia precoce e a um risco aumentado de complicações. A alternativa inverte a lógica do tratamento cirúrgico: a doença sincrônica deve ser tratada na mesma operação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso de esteroides no pós-operatório não é recomendado para prevenção de recorrência da doença de Crohn — os corticosteroides são usados na indução de remissão de doença ativa, mas não têm papel na manutenção e podem aumentar o risco de complicações cirúrgicas. Os probióticos também não têm evidência suficiente para prevenir recorrência. A prevenção da recorrência pós-operatória é feita com imunomoduladores (azatioprina, mercaptopurina) ou biológicos (anti-TNF), especialmente em pacientes de alto risco. A alternativa erra ao indicar esteroides e probióticos, que não são a terapia de manutenção recomendada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A presença de massa inflamatória no transoperatório em paciente com Crohn deve levantar a suspeita de fistulização, pois a inflamação transmural pode criar trajetos fistulosos entre o intestino e estruturas adjacentes. O sigmoide é o local mais provável de envolvimento, devido à sua proximidade anatômica com o íleo terminal e o ceco, região onde a doença costuma se concentrar. Essa é uma conduta clássica na cirurgia de Crohn: ao encontrar uma massa, o cirurgião deve explorar cuidadosamente a presença de fístulas e identificar o órgão envolvido para planejar a ressecção adequada. A alternativa está correta ao descrever essa avaliação e a localização mais comum da fístula.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não há justificativa para ressecar o cólon até o transverso proximal em paciente com doença limitada ao íleo terminal. O princípio da cirurgia de Crohn é preservar ao máximo o intestino, pois o paciente frequentemente precisará de novas ressecções ao longo da vida. A doença não tem predileção específica pelo cólon direito que justifique uma ressecção tão ampla — a anastomose deve ser feita no ponto mais distal possível, poupando o cólon saudável. A alternativa erra ao propor uma ressecção extensa e desnecessária, que aumentaria a morbidade sem benefício oncológico ou de controle da doença.

Gabarito: letra D — a conduta correta é avaliar a presença de fistulização ao encontrar massa inflamatória no transoperatório, sendo o sigmoide o local mais provável de envolvimento.