Qual das seguintes alternativas NÃO corresponde a um critério de exclusão para os casos de acidente vascular encefálico isquêmico que poderiam ser tratados com rtPA (ativador do plasminogênio tissular recombinante) dentro de 3 horas do início dos sintomas?
AConcentração de glicose no sangue <50 mg/dℓ (2,7 mmol/ℓ).
BPressão arterial alta (sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg).
CIdade maior do que 70 anos.
DNeoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma.
ESintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea.
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GabaritoC — Idade maior do que 70 anos.
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Trombólise no AVC isquêmico: critérios de exclusão
Gabarito: letra C. A idade maior que 70 anos NÃO é critério de exclusão para rtPA na janela de 3 horas — a contraindicação etária absoluta clássica é acima de 80 anos (e, mesmo assim, diretrizes atuais recomendam tratamento em >80 anos até 3 horas, Classe I, Nível A). As demais alternativas (hipoglicemia <50 mg/dL, PA ≥185×110 mmHg, neoplasia/MAV/aneurisma e suspeita de HSA) são contraindicações absolutas reconhecidas.
A trombólise endovenosa com alteplase (rtPA) é o tratamento padrão do AVC isquêmico agudo dentro da janela terapêutica. O objetivo é reperfundir a penumbra isquêmica — tecido cerebral hipoperfundido, mas ainda viável — antes que evolua para infarto definitivo. O benefício é claro: no estudo de referência, a proporção de pacientes com desfecho funcional normal ou quase normal em 3 meses subiu de 38% para 50% (benefício absoluto de 12%), embora o risco de conversão hemorrágica aumente cerca de 10 vezes (de 0,6% para 6,0%). Por isso, a seleção rigorosa dos candidatos é essencial: os critérios de exclusão existem para reduzir o risco de hemorragia intracraniana, a complicação mais temida.
A janela clássica é de até 3 horas do início dos sintomas (ou do momento em que o paciente foi visto bem pela última vez, em casos de AVC ao acordar). Diretrizes atuais estendem para 4,5 horas, e, com seleção por neuroimagem (TC/RM de perfusão), até 9 horas em casos selecionados. Mas a questão cobra especificamente a janela de 3 horas, que é o cenário mais clássico e o que concentra a maior parte das contraindicações absolutas.
Os critérios de exclusão absolutos para trombólise incluem: hemorragia intracraniana prévia, neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma, suspeita de hemorragia subaracnóidea (mesmo com TC normal), PA sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg refratária ao tratamento, glicemia <50 mg/dL, uso de anticoagulantes orais, heparina nas últimas 48h com TTPa elevado, contagem de plaquetas <100.000/mm³, cirurgia de grande porte ou trauma craniano nos últimos 14 dias, e AVC prévio nos últimos 3 meses. A idade, por sua vez, não é contraindicação absoluta na janela de 3 horas — o que existe é a contraindicação relativa para a janela estendida (3 a 4,5 horas) em pacientes >80 anos.
A pegadinha desta questão é justamente essa: a banca troca o limiar etário. O candidato que memorizou "idade >80 anos" como contraindicação relativa da janela estendida pode marcar a alternativa C como correta (critério de exclusão), mas ela é exatamente a que NÃO é critério de exclusão na janela de 3 horas. A idade >70 anos não aparece em nenhuma lista de contraindicação — é um distrator puro.
Guarde a fronteira: na janela de 3 horas, a idade não exclui; na janela de 3 a 4,5 horas, idade >80 anos é contraindicação relativa. É exatamente nessa distinção que as alternativas se separam.
Alternativa A — ✅ Correta (é critério de exclusão)
A hipoglicemia com glicemia <50 mg/dL (2,7 mmol/L) é contraindicação absoluta à trombólise. O racional: a hipoglicemia pode mimetizar um AVC (déficit focal), e a correção da glicemia pode reverter completamente o quadro — nesse caso, não há AVC isquêmico para tratar. Além disso, a hipoglicemia grave por si só pode causar lesão neuronal. A conduta é corrigir a glicemia e reavaliar o paciente; se o déficit persistir após a normalização, aí sim considerar trombólise.
Alternativa B — ✅ Correta (é critério de exclusão)
Pressão arterial sistólica >185 mmHg ou diastólica >110 mmHg, refratária ao tratamento anti-hipertensivo, é contraindicação absoluta. O motivo: hipertensão não controlada aumenta drasticamente o risco de conversão hemorrágica do infarto. A diretriz exige que a PA seja controlada antes da infusão e mantida abaixo de 180/105 mmHg durante e após a trombólise. Note que, fora do contexto de trombólise, níveis de PAS até 220 mmHg são tolerados no AVC isquêmico agudo (para manter a perfusão cerebral) — mas, com rtPA, o controle é mais rígido.
Alternativa C — ❌ Incorreta (NÃO é critério de exclusão) ⟵ GABARITO
Idade maior que 70 anos não é contraindicação para trombólise na janela de 3 horas. A contraindicação etária relativa clássica é >80 anos, e apenas para a janela estendida (3 a 4,5 horas). Diretrizes atuais recomendam tratamento em pacientes >80 anos até 3 horas com Classe de Recomendação I, Nível de Evidência A. A banca trocou o limiar (70 em vez de 80) e a janela (3h em vez de 3–4,5h) para confundir.
Alternativa D — ✅ Correta (é critério de exclusão)
Neoplasia intracraniana, malformação arteriovenosa ou aneurisma são contraindicações absolutas. Essas lesões têm alto risco de sangramento espontâneo, e a trombólise aumentaria ainda mais esse risco — a conversão hemorrágica poderia ser catastrófica. A história prévia de hemorragia intracraniana também é contraindicação absoluta pelo mesmo motivo.
Alternativa E — ✅ Correta (é critério de exclusão)
Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea (HSA) são contraindicação absoluta, mesmo com TC normal. A HSA é um tipo de AVC hemorrágico, e a trombólise agravaria o sangramento. A suspeita clínica (cefaleia súbita e intensa, rigidez de nuca, rebaixamento) é suficiente para excluir o paciente, independentemente do resultado da imagem.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os limiares etários. Na janela de 3 horas, a idade NÃO é critério de exclusão — nem 70, nem 80 anos. A contraindicação relativa de >80 anos vale apenas para a janela estendida (3–4,5h). Quem decorou "idade >80" como contraindicação pode marcar a C como correta, mas ela é justamente a que NÃO se aplica à janela de 3 horas. Fique atento: a questão pede o que NÃO é critério de exclusão, e a C é a única que não consta de nenhuma lista.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de trombólise no AVC, memorize os critérios de exclusão absolutos em grupos: (1) sangramento ativo ou risco de sangramento (HSA, hemorragia intracraniana prévia, neoplasia/MAV/aneurisma, cirurgia recente, plaquetas baixas, anticoagulantes); (2) PA não controlada (>185×110 mmHg); (3) glicemia <50 mg/dL; (4) AVC prévio recente (3 meses). A idade só entra como contraindicação relativa na janela estendida (>80 anos). Se a alternativa trouxer um limiar etário diferente de 80, desconfie — provavelmente é distrator.
Gabarito: letra C — a única alternativa que NÃO é critério de exclusão para rtPA na janela de 3 horas.