Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2023

Sinais semiológicos na apendicite aguda

Gabarito: letra D (4 – 3 – 1 – 2). A sequência correta associa: o sinal do obturador à dor à rotação interna/externa da perna flexionada (4), o sinal do psoas à dor à extensão passiva da perna com o paciente em decúbito lateral esquerdo (3), o sinal de Blumberg à dor à descompressão no quadrante inferior direito (1) e o sinal de Rovsing à dor no quadrante inferior direito durante a palpação do quadrante inferior esquerdo (2). A questão cobra a distinção entre esses quatro sinais semiológicos clássicos da apendicite, todos descritos na semiologia cirúrgica.

A apendicite aguda é a emergência cirúrgica abdominal mais comum na infância, e seu diagnóstico clínico é desafiador, especialmente em crianças pequenas, que muitas vezes não conseguem localizar a dor com precisão. A apresentação clássica segue a sequência de Murphy: dor periumbilical ou epigástrica de caráter visceral, seguida de anorexia, náuseas e vômitos, com posterior migração da dor para a fossa ilíaca direita (QID), quando o processo inflamatório atinge o peritônio parietal. No exame físico, além da dor à palpação profunda no QID, existem sinais semiológicos específicos que ajudam a confirmar a suspeita e a localizar o apêndice inflamado. Esses sinais exploram a relação anatômica do apêndice com estruturas vizinhas: o músculo psoas (apêndice retrocecal), o músculo obturador interno (apêndice pélvico) e o peritônio parietal (irritação peritoneal).

A compreensão de cada sinal exige conhecer a manobra que o provoca e o mecanismo fisiopatológico por trás dela. O sinal de Blumberg, também chamado de dor à descompressão brusca, é o mais sensível e representa a irritação peritoneal: ao comprimir lentamente o QID e soltar rapidamente, o peritônio inflamado é estirado, gerando dor aguda. O sinal de Rovsing é uma variação da palpação: ao comprimir o quadrante inferior esquerdo, o conteúdo colônico é deslocado retrogradamente até o ceco, distendendo o apêndice inflamado e provocando dor no QID. O sinal do psoas é mais específico e indica apendicite retrocecal: com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a extensão passiva da perna direita estira o músculo psoas, que está em contato com o apêndice inflamado, reproduzindo a dor. O sinal do obturador indica apendicite pélvica: com o paciente em decúbito dorsal, a flexão da perna direita sobre o quadril e a rotação interna e externa do quadril estiram o músculo obturador interno, que está próximo ao apêndice pélvico, provocando dor.

A pegadinha central desta questão é a inversão das manobras entre o sinal do psoas e o sinal do obturador. Ambos envolvem a perna direita, mas diferem na posição do paciente e no tipo de movimento: o psoas é testado com o paciente deitado sobre o lado esquerdo e a perna estendida (extensão do quadril), enquanto o obturador é testado com o paciente em decúbito dorsal e a perna flexionada (rotação do quadril). A banca explora exatamente essa confusão, trocando as descrições entre os dois sinais. Além disso, é comum confundir o sinal de Rovsing com o de Blumberg, pois ambos envolvem palpação, mas o Rovsing palpa o lado esquerdo e refere dor no lado direito, enquanto o Blumberg palpa e descomprime o próprio lado direito.

Guarde a fronteira entre as manobras: a posição do paciente e o movimento da perna são os critérios que separam o psoas do obturador, e o lado da palpação separa o Rovsing do Blumberg. É exatamente nesses detalhes que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência 3 – 4 – 1 – 2 inverte as manobras do psoas e do obturador. A primeira descrição (rotação da perna flexionada) corresponde ao sinal do obturador (4), não ao sinal do psoas (3). A segunda descrição (extensão passiva da perna com paciente em decúbito lateral) corresponde ao sinal do psoas (3), não ao obturador (4). A banca troca as manobras entre esses dois sinais, que são os mais facilmente confundidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 2 – 4 – 3 começa com o sinal de Blumberg (1) na primeira descrição, que na verdade é o sinal do obturador (4). A segunda descrição é o sinal de Rovsing (2), mas a descrição correta é do sinal do psoas (3). A terceira descrição (dor à descompressão) é o sinal de Blumberg (1), não o obturador (4). A quarta descrição (dor à palpação do lado esquerdo) é o sinal de Rovsing (2), não o psoas (3). A alternativa está completamente embaralhada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência 4 – 3 – 2 – 1 acerta os dois primeiros sinais (obturador e psoas), mas inverte os dois últimos. A terceira descrição (dor à descompressão no QID) é o sinal de Blumberg (1), não o sinal de Rovsing (2). A quarta descrição (dor no QID durante palpação do QIE) é o sinal de Rovsing (2), não o sinal de Blumberg (1). A banca troca a ordem entre Blumberg e Rovsing, que são ambos sinais de irritação peritoneal, mas com manobras distintas.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência 4 – 3 – 1 – 2 está correta. A primeira descrição (rotação interna e externa da perna flexionada sobre o quadril, em decúbito dorsal) é exatamente a manobra do sinal do obturador (4), que indica apendicite pélvica. A segunda descrição (extensão passiva da perna direita com paciente em decúbito lateral esquerdo) é a manobra do sinal do psoas (3), que indica apendicite retrocecal. A terceira descrição (dor à descompressão no QID) é o sinal de Blumberg (1), o sinal mais sensível de irritação peritoneal. A quarta descrição (dor no QID durante palpação do QIE) é o sinal de Rovsing (2), que desloca o conteúdo colônico e distende o apêndice inflamado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sequência 2 – 1 – 4 – 3 começa com o sinal de Rovsing (2) na primeira descrição, que na verdade é o sinal do obturador (4). A segunda descrição é o sinal de Blumberg (1), mas a descrição correta é do sinal do psoas (3). A terceira descrição (dor à descompressão) é o sinal de Blumberg (1), não o obturador (4). A quarta descrição (dor à palpação do lado esquerdo) é o sinal de Rovsing (2), não o psoas (3). A alternativa está completamente embaralhada, similar à letra B.

Gabarito: letra D