GabaritoA — Penicilina cristalina.
Gabarito: letra A. Em pré-escolar (3 anos) com pneumonia lobar complicada por derrame pleural, a melhor droga é a penicilina cristalina, pois o principal agente etiológico nessa faixa etária é o Streptococcus pneumoniae, e o derrame parapneumônico complicado/empiema exige cobertura para pneumococo e anaeróbios, com antibiótico de espectro adequado e boa penetração pleural. A escolha se baseia nas diretrizes de pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em pediatria, que indicam penicilina cristalina para casos graves internados com derrame pleural.
A pneumonia é a principal causa de derrame pleural exsudativo na infância. Quando o derrame se associa a um episódio de pneumonia, é chamado de derrame parapneumônico; se há indícios de infecção do líquido pleural, torna-se parapneumônico complicado, e se o aspecto é purulento, define-se empiema. Em todos esses casos, além da drenagem torácica quando indicada, a antibioticoterapia é essencial e deve ser direcionada aos agentes mais prováveis.
Na faixa etária de 3 anos, os agentes etiológicos mais comuns de pneumonia bacteriana são o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), seguido de Haemophilus influenzae tipo b (em não vacinados) e, menos frequentemente, Staphylococcus aureus. O derrame pleural complicado frequentemente envolve pneumococo e germes anaeróbios. Por isso, a cobertura antibiótica deve ser eficaz contra esses patógenos.
A penicilina cristalina (penicilina G) é o antibiótico de escolha para pneumonia grave internada em crianças, especialmente quando há derrame pleural, pois cobre bem o pneumococo sensível e tem excelente penetração no espaço pleural. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria e da OMS recomendam penicilina cristalina como primeira linha para PAC grave em crianças internadas, incluindo casos com derrame pleural.
As demais opções apresentam limitações: cefalotina e cefalexina são cefalosporinas de primeira geração, com espectro mais limitado contra pneumococo e pouca penetração pleural; sulfametoxazol-trimetoprima não é indicada para pneumonia grave com derrame; e gentamicina é um aminoglicosídeo, ineficaz contra pneumococo e anaeróbios, além de não ser recomendada para infecções respiratórias altas.
A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento ambulatorial (amoxicilina) com o hospitalar (penicilina cristalina). No ambulatório, a amoxicilina é a primeira escolha; mas em paciente internado com derrame pleural, a via parenteral com penicilina cristalina é a conduta correta.
A penicilina cristalina é a droga de escolha para pneumonia lobar com derrame pleural em pré-escolar internado. Ela cobre o Streptococcus pneumoniae, principal agente etiológico, e tem boa penetração no espaço pleural. É o tratamento padrão para PAC grave em crianças, conforme diretrizes de pediatria.
A cefalotina é uma cefalosporina de primeira geração, com espectro limitado contra pneumococo e pouca penetração no líquido pleural. Não é a primeira escolha para pneumonia com derrame pleural em criança.
A cefalexina também é cefalosporina de primeira geração, de uso oral, inadequada para casos graves internados com derrame pleural. Não atinge concentrações pleurais adequadas e não cobre bem os agentes envolvidos.
O sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) não é indicado para pneumonia grave com derrame pleural. Seu espectro não inclui adequadamente o pneumococo em infecções invasivas, e não é recomendado para essa situação clínica.
A gentamicina é um aminoglicosídeo, ineficaz contra pneumococo e anaeróbios, e não penetra bem no espaço pleural. Não é utilizada como monoterapia para pneumonia comunitária grave em crianças.
A banca explora a confusão entre tratamento ambulatorial e hospitalar. No ambulatório, a amoxicilina é a primeira escolha; mas em paciente internado com derrame pleural, a conduta correta é penicilina cristalina parenteral. Lembre-se: derrame pleural complicado exige cobertura para pneumococo e anaeróbios, e a penicilina cristalina é a droga de escolha nesse cenário.
Gabarito: letra A
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