Menina, cinco anos, apresentou febre alta poucos dias após a realização de um procedimento dentário. Foi levada a um hospital público no interior de São Paulo para atendimento. Após o exame clínico, foi solicitado hemograma, que apresentou os seguintes resultados: leucócitos totais 60.000/µL, sendo 500/µL de blastos, 900/µL de promielócitos, 1.600/µL de mielócitos, 4.000/µL de metamielócitos, 6.000/µL de neutrófilos bastonados, 27.000/µL de neutrófilos segmentados com granulação tóxica e vacuolização citoplasmática e os demais 20.000/µL foram compostos por leucócitos maduros que completam o leucograma, apresentando linfopenia, eosinopenia, basopenia, monocitose. Não foram observadas alterações na série vermelha e nem na série plaquetária. Foi determinada a atividade da fosfatase alcalina, que se apresentou muito elevada. Com base no quadro clínico da paciente, assinale a alternativa correta quanto à interpretação.
ALeucemia mieloide.
BLeucemia linfoide.
CHiato leucêmico devido à infecção viral.
DReação leucemoide decorrente de infecção bacteriana.
EDentro da normalidade para a idade da paciente e o procedimento realizado.
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GabaritoD — Reação leucemoide decorrente de infecção bacteriana.
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Reação leucemoide versus leucemia: interpretação do leucograma
Gabarito: letra D. O quadro descrito — leucocitose intensa (60.000/µL) com desvio à esquerda escalonado (presença de todas as formas de maturação neutrofílica, de blastos a segmentados), granulação tóxica, vacuolização citoplasmática, fosfatase alcalina leucocitária muito elevada e ausência de anemia/trombocitopenia — é a assinatura clássica da reação leucemoide, resposta da medula óssea a uma infecção bacteriana (provável complicação do procedimento dentário), e não de uma leucemia. O diagnóstico diferencial entre reação leucemoide e leucemia mieloide aguda (LMA) é o cerne da questão, e os critérios que o separam são exatamente os dados fornecidos.
A reação leucemoide é uma leucocitose reativa, ou seja, uma resposta exagerada e benigna da medula óssea a um estímulo externo — mais comumente infecções bacterianas graves, mas também hemorragias, hemólise, neoplasias e uso de certos medicamentos. O nome "leucemoide" vem do fato de o hemograma parecer uma leucemia: a contagem de leucócitos pode ultrapassar 50.000/µL e há desvio à esquerda com formas imaturas circulantes. A diferença crucial é que, na reação leucemoide, a medula óssea responde de forma ordenada e proporcional ao estímulo, produzindo todas as etapas da maturação neutrofílica em sequência — exatamente o que se vê no leucograma da paciente: 500 blastos, 900 promielócitos, 1.600 mielócitos, 4.000 metamielócitos, 6.000 bastonados e 27.000 segmentados. Esse padrão "escalonado", com predomínio das formas mais maduras, é o oposto do que ocorre na leucemia aguda, onde há uma parada de maturação (hiato leucêmico): as células imaturas (blastos) se acumulam e as formas intermediárias desaparecem, criando um "vão" entre blastos e células maduras.
A fosfatase alcalina leucocitária (FAL) é o exame que historicamente fecha o diagnóstico. Ela está muito elevada em reações leucemoides e infecções, e baixa ou ausente na leucemia mieloide crônica (LMC) — o principal diagnóstico diferencial quando se pensa em leucemia com leucocitose extrema. Na LMA, a FAL costuma estar normal ou baixa. O fato de a paciente não apresentar anemia nem trombocitopenia também fala contra leucemia aguda, que quase sempre cursa com pancitopenia (falência medular) por substituição da medula por blastos. A ausência de "hiato leucêmico" (a alternativa C menciona exatamente isso, mas o associa erroneamente a infecção viral) e a presença de granulação tóxica — um sinal de infecção bacteriana — reforçam a natureza reativa do processo.
Na prática clínica, o raciocínio é: criança com febre após procedimento dentário (porta de entrada para bactérias, como Streptococcus e anaeróbios da cavidade oral) + leucocitose extrema com desvio escalonado + granulação tóxica + FAL elevada + séries vermelha e plaquetária preservadas = reação leucemoide a infecção bacteriana. O tratamento é da infecção de base (antibioticoterapia), e o hemograma tende a normalizar com a resolução do processo — ao contrário da leucemia, que exige quimioterapia e não regride espontaneamente.
A pegadinha da banca está em explorar a semelhança superficial entre reação leucemoide e leucemia: ambas cursam com leucocitose e desvio à esquerda. O candidato que decora apenas "leucocitose + blastos = leucemia" erra a questão. O que separa as duas é o padrão de maturação (escalonado na reação, com hiato na leucemia), a morfologia celular (granulação tóxica indica infecção), a FAL (elevada na reação, baixa na LMC) e a preservação das outras séries (na leucemia aguda há anemia e plaquetopenia). Guarde esses quatro critérios: são eles que decidem esta e qualquer questão semelhante.
Critério
Reação Leucemoide (D)
Leucemia Mieloide Aguda (A)
Padrão de maturação
Escalonado (todas as formas presentes, predomínio de maduras)
Hiato leucêmico (parada de maturação, acúmulo de blastos)
Granulação tóxica / vacuolização
Presente (sinal de infecção bacteriana)
Ausente
Fosfatase alcalina leucocitária (FAL)
Muito elevada
Normal ou baixa
Séries vermelha e plaquetária
Preservadas
Comprometidas (anemia, trombocitopenia)
Etiologia
Reativa (infecção bacteriana)
Neoplásica (medula óssea)
Reação leucemoide vs. leucemia
1Reação leucemoide (benigna)
Desvio escalonado (todas as formas)
Granulação tóxica
FAL muito elevada
Séries vermelha/plaquetária preservadas
2Leucemia aguda (maligna)
Hiato leucêmico (parada de maturação)
Predomínio de blastos
FAL normal ou baixa
Pancitopenia (falência medular)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que se trata de leucemia mieloide. Embora a leucocitose extrema e o desvio à esquerda lembrem uma leucemia mieloide, os dados do hemograma apontam para reação leucemoide: há todas as formas de maturação presentes (escalonamento), granulação tóxica (sinal de infecção), FAL muito elevada (típica de reação, baixa na LMC) e ausência de anemia/trombocitopenia (que seriam esperadas na leucemia aguda por falência medular). A leucemia mieloide aguda cursaria com hiato leucêmico e predomínio de blastos; a crônica, com FAL baixa e frequentemente esplenomegalia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que se trata de leucemia linfoide. O desvio à esquerda é neutrofílico — todas as células imaturas descritas (promielócitos, mielócitos, metamielócitos, bastonados) pertencem à linhagem mieloide, não linfoide. Na leucemia linfoide aguda (LLA), o que se vê é predomínio de linfoblastos, não de precursores neutrofílicos. Além disso, a granulação tóxica e a FAL elevada são características de processo reativo/infeccioso, não de LLA.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que há "hiato leucêmico devido à infecção viral". O hiato leucêmico é justamente o que não está presente: ele se caracteriza pela ausência das formas intermediárias de maturação (o "vão" entre blastos e células maduras), típico de leucemia aguda. No hemograma da paciente, todas as etapas estão presentes em sequência escalonada — o oposto do hiato. Além disso, o quadro é de infecção bacteriana (granulação tóxica, FAL elevada, febre após procedimento dentário), não viral. A infecção viral costuma cursar com linfocitose, não com neutrofilia extrema com desvio à esquerda.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta: trata-se de reação leucemoide decorrente de infecção bacteriana. Os achados que sustentam o diagnóstico são: (1) leucocitose intensa (60.000/µL) com desvio à esquerda escalonado — todas as formas de maturação neutrofílica presentes, com predomínio das maduras; (2) granulação tóxica e vacuolização citoplasmática nos neutrófilos, sinais clássicos de infecção bacteriana; (3) fosfatase alcalina leucocitária muito elevada, típica de reação leucemoide e infecção, contrastando com a LMC (baixa); (4) séries vermelha e plaquetária preservadas, afastando leucemia aguda (que cursaria com pancitopenia). O gatilho clínico — febre após procedimento dentário — é porta de entrada para bactérias da cavidade oral, reforçando a etiologia infecciosa bacteriana.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa erra ao afirmar que o hemograma está "dentro da normalidade". Leucócitos totais de 60.000/µL são extremamente elevados para qualquer idade (o valor de referência em crianças gira em torno de 5.000–15.000/µL). Além disso, a presença de formas imaturas em grande quantidade, granulação tóxica e vacuolização citoplasmática é claramente anormal e indica processo patológico ativo. O procedimento dentário não justifica leucocitose dessa magnitude por si só — ela é a resposta a uma complicação infecciosa.
Gabarito: letra D — reação leucemoide decorrente de infecção bacteriana.