Questão de Medicina — Hematologia — FUNDATEC 2023

Anemia sideroblástica congênita: a doença ligada ao X com ferro mitocondrial

Gabarito: letra E. O trecho descreve a anemia sideroblástica congênita (ligada ao X), causada por mutação na enzima ALAS2, que leva ao acúmulo de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos — os sideroblastos em anel vistos na coloração de Perls. As demais alternativas não se encaixam: porfiria, hemocromatose, talassemia e hipotransferrinemia congênita têm mecanismos e achados distintos.

A anemia sideroblástica é um grupo de anemias caracterizadas pela presença de sideroblastos em anel na medula óssea. Esses sideroblastos são eritroblastos com acúmulo de ferro nas mitocôndrias, que se dispõem em torno do núcleo, formando uma "coroa" visível na coloração de Perls (azul da Prússia). A forma congênita ligada ao X é a mais comum das formas hereditárias e resulta de mutação no gene ALAS2, localizado no cromossomo X, que codifica a enzima ácido δ-aminolevulínico-sintetase 2 (ALAS2), primeira enzima da via de síntese do heme.

A deficiência de ALAS2 compromete a produção de heme, e o ferro que não é utilizado se acumula nas mitocôndrias dos eritroblastos. Isso explica a tríade clássica: microcitose acentuada, hipocromia significativa e heterogeneidade da população eritroide (já que nem todos os eritroblastos são igualmente afetados). O diagnóstico é confirmado pelo mielograma, que evidencia os sideroblastos em anel.

Na prática, o paciente com anemia sideroblástica congênita ligada ao X apresenta anemia microcítica e hipocrômica desde a infância, com hemograma mostrando RDW elevado (anisocitose). A dosagem de ferro sérico costuma estar elevada, com saturação de transferrina aumentada, refletindo o acúmulo de ferro. O tratamento de primeira linha é a piridoxina (vitamina B6), cofator da ALAS2, que pode melhorar a anemia em parte dos casos.

A distinção fundamental entre as anemias microcíticas está no mecanismo: na talassemia há síntese defeituosa de globina; na anemia ferropriva há deficiência de ferro; na anemia sideroblástica há defeito na utilização do ferro para a síntese do heme, com acúmulo mitocondrial. A hemocromatose é uma doença de sobrecarga de ferro sistêmica, sem anemia microcítica. A hipotransferrinemia congênita é uma doença rara de deficiência de transferrina, com anemia microcítica, mas sem sideroblastos em anel. A porfiria é um grupo de doenças da via de síntese do heme, mas com manifestações cutâneas e neurológicas, não anemia sideroblástica.

A pegadinha da banca está em associar a descrição a uma doença mais comum, como a talassemia, que também cursa com microcitose e hipocromia. No entanto, a presença de sideroblastos em anel e a herança ligada ao X com mutação na ALAS2 são patognomônicas da anemia sideroblástica congênita.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A porfiria é um grupo de doenças causadas por deficiências enzimáticas na via de síntese do heme, mas as manifestações são predominantemente cutâneas (fotossensibilidade) e neurológicas, não anemia microcítica com sideroblastos em anel. A mutação na ALAS2 não é a causa das porfirias; na verdade, a ALAS2 é a enzima que inicia a via, e sua deficiência causa anemia sideroblástica, não porfiria.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hemocromatose é uma doença de sobrecarga de ferro, geralmente autossômica recessiva (mutação no gene HFE), que leva ao acúmulo de ferro em órgãos como fígado, pâncreas e coração. Não causa anemia microcítica nem sideroblastos em anel; pelo contrário, o hemograma costuma ser normal ou com macrocitose em fases avançadas. A herança não é ligada ao sexo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A talassemia é uma doença autossômica recessiva causada por mutações nos genes das globinas, resultando em síntese defeituosa de hemoglobina. Cursa com microcitose e hipocromia, mas não há defeito na ALAS2 nem sideroblastos em anel. A herança é autossômica, não ligada ao sexo, e a confirmação diagnóstica é feita por eletroforese de hemoglobina, não por mielograma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipotransferrinemia congênita é uma doença rara, autossômica recessiva, caracterizada por deficiência de transferrina, resultando em anemia microcítica e hipocrômica por falta de transporte de ferro. No entanto, não há mutação na ALAS2, não há sideroblastos em anel, e a herança não é ligada ao sexo. O diagnóstico é feito pela dosagem de transferrina, não por mielograma.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia sideroblástica congênita ligada ao X é causada por mutação no gene ALAS2, que codifica a enzima ácido δ-aminolevulínico-sintetase 2. A deficiência dessa enzima compromete a síntese do heme, levando ao acúmulo de ferro nas mitocôndrias dos eritroblastos, que aparecem como sideroblastos em anel na coloração de Perls. O quadro é de anemia microcítica e hipocrômica com heterogeneidade eritroide, e o diagnóstico é confirmado pelo mielograma.

Gabarito: letra E