Questão de Medicina — Imunologia — FUNDATEC 2023

Síndrome hemofagocítica: achados laboratoriais

Gabarito: letra E. A síndrome hemofagocítica (linfo-histiocitose hemofagocítica – LHH) é uma doença hiperinflamatória grave, causada por desregulação dos linfócitos T e das células NK, que leva à ativação descontrolada de macrófagos e à fagocitose de células sanguíneas na medula óssea e em outros órgãos. O resultado é a pancitopenia — ou seja, a redução das três linhagens sanguíneas —, sendo os achados laboratoriais mais característicos a trombocitopenia (plaquetas baixas) e a neutropenia (neutrófilos baixos), exatamente o que a alternativa E reúne. A banca explora a confusão com quadros inflamatórios que cursam com neutrofilia e plaquetose, mas na LHH o que se vê é o oposto: citopenias.

A LHH é uma síndrome de ativação macrofágica extrema. Para entender por que as contagens caem, é preciso lembrar que os linfócitos T e as células NK têm a função de eliminar antígenos e, ao mesmo tempo, de "frear" a resposta imune. Quando há um defeito nessa citotoxicidade — como mutações na perforina ou na fusão de grânulos, nas formas congênitas —, os macrófagos ficam permanentemente ativados e passam a fagocitar hemácias, leucócitos e plaquetas. Além disso, as citocinas inflamatórias (IFN-γ, TNF-α) suprimem a medula óssea, reduzindo a produção de novas células. O resultado prático é a pancitopenia: anemia, leucopenia (com neutropenia) e trombocitopenia. A ferritina costuma estar extremamente elevada (tipicamente > 1.000), e há também disfunção hepática, coagulopatia, febre e esplenomegalia.

Na prática clínica, o hemograma de um paciente com LHH mostra exatamente o oposto do que se vê em infecções bacterianas comuns, onde há neutrofilia e trombocitose reativa. Aqui, a medula está "consumida" pela fagocitose e suprimida pelas citocinas, então as contagens estão baixas. Um exemplo: um paciente com linfoma subjacente que desenvolve febre, esplenomegalia e pancitopenia — o hemograma revela hemoglobina de 8 g/dL, neutrófilos de 800/mm³ e plaquetas de 40.000/mm³. Esse é o padrão típico da LHH. A distinção crucial é entre citopenias (LHH) e reações leucemoides (neutrofilia + plaquetose), que ocorrem em outras condições inflamatórias ou infecciosas.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que combinam neutrofilia e plaquetose, que são achados de outras síndromes, mas não da LHH. O candidato que decora apenas "ativação do sistema imune" pode pensar que há aumento das células, quando na verdade há destruição e consumo. Guarde o critério: na LHH, o sistema imune está hiperativado, mas as células sanguíneas estão baixas — é a combinação de trombocitopenia + neutropenia que define o quadro laboratorial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Neutrofilia e plaquetose são o oposto do que ocorre na LHH. A neutrofilia (aumento de neutrófilos) é típica de infecções bacterianas agudas e processos inflamatórios com resposta medular preservada; a plaquetose (aumento de plaquetas) pode ocorrer em inflamações crônicas, deficiência de ferro ou após esplenectomia. Na LHH, os macrófagos fagocitam os neutrófilos e as plaquetas, e as citocinas suprimem a medula, então as contagens caem, não sobem. A banca troca o padrão de citopenia por um padrão de hiperplasia reativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Plaquetose e policitemia (aumento de hemácias) não fazem parte do quadro. A policitemia vera é uma neoplasia mieloproliferativa com aumento de todas as linhagens, especialmente hemácias — nada a ver com a LHH, onde há anemia. A plaquetose, como visto, é um achado reativo que não se aplica aqui. A alternativa mistura dois distúrbios de proliferação celular, enquanto a LHH é um distúrbio de destruição celular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Anemia e plaquetose: a anemia realmente ocorre na LHH (fagocitose de hemácias e supressão medular), mas a plaquetose está errada — o correto é trombocitopenia. A alternativa acerta um dos dois achados, mas erra o outro, e a combinação anemia + plaquetose não é específica da LHH; pode aparecer em outras condições, como hemorragia crônica com deficiência de ferro. A banca usa a anemia como "isca" para tornar a alternativa parcialmente plausível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Neutrofilia e plaquetopenia: a plaquetopenia (trombocitopenia) está correta, mas a neutrofilia está errada — o correto é neutropenia. A LHH cursa com leucopenia, não com neutrofilia. A alternativa inverte o comportamento dos neutrófilos, talvez confundindo com uma infecção bacteriana associada, mas o padrão da síndrome é de citopenia generalizada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Trombocitopenia e neutropenia são os achados laboratoriais clássicos da LHH, refletindo a pancitopenia causada pela fagocitose de plaquetas e neutrófilos pelos macrófagos ativados e pela supressão medular pelas citocinas inflamatórias. A alternativa reúne os dois principais achados hematológicos da síndrome, sendo a única que espelha o padrão de citopenias.

Gabarito: letra E