Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2023

Avaliação dos pulsos arteriais na cardiopatia pediátrica

Gabarito: letra E (1 – 2 – 3 – 2). A coarctação da aorta cursa com pulsos cheios e amplos nos membros superiores e finos ou ausentes nos inferiores (item 1); a insuficiência aórtica e a persistência do canal arterial cursam com pulsos de amplitude aumentada em todas as extremidades (item 2); e a estenose aórtica grave cursa com pulsos de amplitude diminuída em todas as extremidades (item 3). A correlação entre o achado semiológico e a cardiopatia é o núcleo da questão.

A palpação dos pulsos arteriais é etapa fundamental do exame cardiovascular, pois reflete o débito cardíaco, a complacência arterial e a presença de obstruções ao fluxo. Na criança, a comparação entre pulsos de membros superiores e inferiores é especialmente útil para diagnosticar cardiopatias congênitas, como a coarctação da aorta. Nessa condição, há uma estreitamento do arco aórtico distal à origem da artéria subclávia esquerda, o que reduz o fluxo sanguíneo para os membros inferiores. Por isso, os pulsos femorais e pediosos tornam-se finos ou ausentes, enquanto os pulsos braquiais e radiais permanecem amplos, pois recebem sangue antes da obstrução. Esse achado é tão característico que a simples palpação comparativa já levanta a suspeita diagnóstica, sendo confirmada pela medida da pressão arterial nos quatro membros, que mostra gradiente > 20 mmHg entre membros superiores e inferiores.

Já a insuficiência aórtica e a persistência do canal arterial (PCA) cursam com aumento da amplitude dos pulsos em todas as extremidades. Na insuficiência aórtica, o refluxo diastólico de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo reduz a pressão diastólica e aumenta o volume sistólico ejetado, gerando um amplo diferencial entre pressão sistólica e diastólica (pressão de pulso alargada). Isso produz o chamado pulso em martelo d'água (water-hammer pulse), de colapso rápido. Na PCA, o shunt da aorta para a artéria pulmonar durante a sístole e a diástole também reduz a pressão diastólica e aumenta o volume sistólico, resultando em pulsos amplos e hiperdinâmicos. Por isso, ambas as condições compartilham o mesmo padrão semiológico de pulsos amplos.

A estenose aórtica grave, por sua vez, impõe uma obstrução à ejeção ventricular esquerda, reduzindo o débito sistólico e a velocidade de ascensão do pulso. O resultado é o pulso parvus et tardus: de pequena amplitude (parvus) e com elevação lenta e tardia (tardus). Essa alteração é percebida em todas as extremidades, pois reflete a redução global do fluxo arterial. É importante destacar que, em crianças, a estenose aórtica grave pode ser congênita, e a palpação dos pulsos é um dos primeiros sinais de alerta.

A banca explora a associação entre o padrão de pulso e a cardiopatia, exigindo que o candidato conheça não apenas o achado isolado, mas também a fisiopatologia que o gera. A pegadinha está em confundir a insuficiência aórtica com a estenose aórtica: ambas são valvopatias aórticas, mas produzem padrões de pulso opostos — uma aumenta a amplitude, a outra diminui. Guarde essa fronteira: lesões que aumentam o volume sistólico ou reduzem a pressão diastólica (insuficiência aórtica, PCA) → pulsos amplos; lesões que obstruem a via de saída (estenose aórtica) → pulsos finos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sequência 3 – 1 – 3 – 2 atribui o item 3 (pulsos diminuídos em todas as extremidades) à coarctação da aorta, o que está errado. Na coarctação, os pulsos são amplos nos membros superiores e finos nos inferiores (item 1), não diminuídos globalmente. O item 3 corresponde à estenose aórtica grave, não à coarctação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 2 – 2 – 3 atribui o item 2 (pulsos amplos em todas as extremidades) à estenose aórtica grave, o que está errado. A estenose aórtica cursa com pulsos de amplitude diminuída (item 3), não aumentada. O item 2 corresponde à insuficiência aórtica e à persistência do canal arterial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência 2 – 3 – 1 – 1 atribui o item 2 (pulsos amplos) à coarctação da aorta, o que está errado. Na coarctação, o achado é o item 1 (pulsos amplos nos membros superiores e finos nos inferiores). Além disso, atribui o item 1 à insuficiência aórtica, quando o correto é o item 2 (pulsos amplos em todas as extremidades).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sequência 1 – 3 – 2 – 2 atribui o item 3 (pulsos diminuídos) à insuficiência aórtica, o que está errado. A insuficiência aórtica cursa com pulsos amplos (item 2), não diminuídos. O item 3 corresponde à estenose aórtica grave.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A sequência 1 – 2 – 3 – 2 está correta: coarctação da aorta → item 1 (pulsos amplos nos membros superiores e finos nos inferiores); insuficiência aórtica → item 2 (pulsos amplos em todas as extremidades); estenose aórtica grave → item 3 (pulsos diminuídos em todas as extremidades); persistência do canal arterial → item 2 (pulsos amplos em todas as extremidades).

Gabarito: letra E