Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — FUNDATEC 2023

Laringotraqueobronquite: diagnóstico na emergência pediátrica

Gabarito: letra A. O diagnóstico da laringotraqueobronquite (crupe viral) é essencialmente clínico, baseado na tríade clássica de tosse metálica ("tosse de cachorro"), estridor inspiratório e rouquidão, frequentemente precedidos por pródromos de infecção de vias aéreas superiores. Exames complementares, como radiografia de tórax ou isolamento viral, não são necessários para o diagnóstico na maioria dos casos, sendo reservados para situações atípicas ou para excluir outras causas de obstrução.

A laringotraqueobronquite é a causa mais comum de obstrução aguda de vias aéreas superiores em crianças, especialmente entre 6 meses e 3 anos de idade, com pico de incidência no outono e inverno. O agente etiológico mais frequente é o vírus parainfluenza tipo 1, seguido por influenza A e B, adenovírus e VSR. A inflamação e o edema da região subglótica — a porção mais estreita da via aérea na criança — levam ao estreitamento crítico do lúmen, manifestando-se clinicamente com o estridor inspiratório característico.

O diagnóstico é feito pela anamnese e exame físico, sem necessidade de exames complementares de rotina. A radiografia de tórax ou de vias aéreas superiores pode ser solicitada em casos atípicos, como suspeita de corpo estranho, epiglotite ou estridor de início súbito sem pródromos virais. Quando realizada, a radiografia de pescoço em incidência anteroposterior pode mostrar o sinal da "torre de igreja" ou "ponta de lápis" — um estreitamento simétrico da coluna aérea subglótica — mas esse achado não é necessário para o diagnóstico e pode estar ausente em muitos casos. O isolamento viral e a oximetria de pulso são úteis para monitorização e manejo, mas não definem o diagnóstico.

A distinção crucial é entre a laringotraqueobronquite (crupe viral) e a epiglotite aguda. Enquanto o crupe tem início gradual, tosse metálica e estridor, a epiglotite apresenta início abrupto, disfagia, sialorreia, febre alta e toxemia, sem tosse característica. A epiglotite é uma emergência médica que requer via aérea definitiva imediata, e a radiografia pode mostrar o sinal do "polegar" na incidência lateral. A banca explora exatamente essa confusão: os sinais radiológicos são típicos de outras condições, não do crupe.

Na prática, o manejo da laringotraqueobronquite inclui avaliação da gravidade (escore de Westley), administração de corticosteroides (dexametasona) e, em casos moderados a graves, epinefrina nebulizada. A oximetria de pulso é importante para monitorar a saturação, mas não é um critério diagnóstico. O diagnóstico permanece clínico, e o tratamento é iniciado com base na apresentação, sem aguardar exames complementares.

Guarde o critério decisivo: a laringotraqueobronquite é uma síndrome clínica, e o diagnóstico é feito à beira do leito. As alternativas que mencionam exames de imagem ou laboratoriais como base diagnóstica estão incorretas, pois esses exames são complementares e não definem o quadro.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico da laringotraqueobronquite é baseado em achados clínicos: história de pródromos virais, tosse metálica, estridor inspiratório, rouquidão e desconforto respiratório. Não há necessidade de exames complementares para confirmar o diagnóstico na maioria dos casos. A apresentação clássica é suficiente para iniciar o tratamento com corticosteroides e, se necessário, epinefrina nebulizada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A imagem de "ponta de lápis" (ou "torre de igreja") é um achado radiológico que pode ser visto na radiografia de pescoço em incidência anteroposterior em casos de laringotraqueobronquite, mas não é o sinal da "ponta de lápis" em raio-X de tórax. Além disso, o diagnóstico não se baseia em radiografia; ela é reservada para casos atípicos. O sinal da "ponta de lápis" é descrito na radiografia de pescoço, não de tórax, e mesmo assim não é patognomônico nem necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal da "torre de igreja" é o mesmo estreitamento subglótico visto na radiografia de pescoço, não de tórax. A alternativa erra ao indicar o raio-X de tórax como base diagnóstica e ao nomear o sinal de forma imprecisa. O diagnóstico permanece clínico; a radiografia, quando feita, é de partes moles do pescoço e não é obrigatória.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O isolamento viral (cultura, PCR ou imunofluorescência) pode confirmar o agente etiológico, mas é um exame demorado e não influencia a conduta imediata. O diagnóstico e o tratamento da laringotraqueobronquite são clínicos e não dependem da identificação viral. O isolamento é útil em estudos epidemiológicos, não na emergência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A oximetria de pulso é um exame de monitorização que avalia a saturação de oxigênio, auxiliando na avaliação da gravidade e na necessidade de oxigenoterapia. No entanto, não é um exame diagnóstico da laringotraqueobronquite; a hipoxemia pode estar ausente mesmo em quadros obstrutivos significativos. O diagnóstico é clínico, e a oximetria é apenas um parâmetro de acompanhamento.

Gabarito: letra A